В моей последней статье о коричневых домах: Расцвет болезни мемовЯ очень негативно отношусь к профессии врача, которой посвятил свою жизнь. Однако, прежде чем все начнут считать здравоохранение полным обманом, позвольте мне заверить вас, что существуют случаи, когда достижения медицины имели огромную ценность. На самом деле, причина, по которой я пережил близких членов своей семьи на 20-30 лет и более, почти наверняка связана с доступными мне методами лечения, которые были недоступны им.
В 1970-х годах, когда я учился в медицинском институте и проходил ординатуру, инженерная профессия была практически мертва. В результате большое количество студентов, готовившихся к поступлению на инженерные специальности, перешли на подготовку к поступлению в медицинский вуз. На протяжении десятилетий я считал, что в период с середины 1970-х до середины 1990-х годов произошел самый значительный технологический прогресс в медицине за всю историю, во многом благодаря тому, что многие студенты инженерных специальностей пошли в медицину.
Примерами достижений этой эпохи являются пополнение нашего диагностического арсенала компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией, радиоизотопным сканированием, сонографией, ангиографией, гибкими эндоскопами и усовершенствованными анализами крови. Кроме того, значительно ускорилось развитие фармацевтической промышленности, и, на мой взгляд, одним из наиболее важных достижений стало улучшение методов лечения гипертонии.
В то время как моя предыдущая статья о Браунстоуне была посвящена тому, как некоторые из этих достижений причинили вред, сейчас я сосредоточусь на некоторых достижениях в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, которые значительно улучшили жизнь пациентов. Я также расскажу о некоторых важных ошибках и отклонениях от курса, которые произошли на этом пути. Кроме того, я обсужу проблемы, которые необходимо преодолеть, некоторые из которых рискуют поставить под угрозу достигнутые успехи. Я сделаю это со своей точки зрения как медицинский работник и как пациент.
В начале 1970-х годов существовали два основных класса пероральных препаратов для лечения гипертонии: диуретики и химическое вещество, активно воздействующее на центральную нервную систему (торговая марка «Алдомет»). Они были в некоторой степени эффективны в снижении артериального давления. Однако не было доказательств того, что их применение замедляло начало или уменьшало тяжесть сердечных заболеваний или других сосудистых состояний.
Другой класс пероральных антигипертензивных препаратов, бета-блокаторы, впервые разработанные в 1960-х годах, получили широкое распространение в 1970-х годах. За бета-блокаторами быстро последовали альфа-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента), блокаторы рецепторов ангиотензина и другие, менее часто используемые препараты.
Одновременно с этим, возможность изучать анатомию коронарных артерий с помощью ангиографии, а также возможность проводить оперативное вмешательство посредством аортокоронарного шунтирования (АКШ) и, начиная с 1980-х годов, ангиопластики, позволили нам отсрочить развитие сердечных заболеваний (с помощью антигипертензивных препаратов) и уменьшить ущерб, если он все же возникнет (с помощью АКШ и ангиопластики).
Хотя появление этих дополнительных классов антигипертензивных препаратов позволило снизить артериальное давление практически у всех пациентов, потребовалось несколько лет, чтобы получить убедительные данные, демонстрирующие, какая комбинация классов дает наилучшие результаты с точки зрения замедления или снижения частоты сердечно-сосудистых заболеваний или других сосудистых событий, таких как инсульт. В целом, я считаю, что к 1980-м годам мы достигли точки, когда преимущества лечения были оптимизированы.
Вот тут-то и начинается моя личная история. Я страдаю тяжелой гипертонией более 30 лет, до такой степени, что для ее эффективного контроля мне требуется 3 препарата с 4 активными ингредиентами (диуретик, бета-блокатор, альфа-блокатор и АРБ). Потребовалось больше года, чтобы разработать схему лечения, которая контролировала бы мое кровяное давление с минимальными побочными эффектами, и с тех пор я придерживаюсь этой схемы без изменений. В тех редких случаях, когда мне приходилось минимально снижать дозу лекарств для проведения определенной процедуры (например, стресс-теста), мое кровяное давление повышалось со 120/70 до 180/110 в течение одного-двух дней! Это важно, потому что в моей семье двое близких родственников с тяжелой гипертонией, а именно мой отец и его мать, умерли от сердечно-сосудистых заболеваний или инсульта в раннем возрасте. При их жизни единственными доступными им антигипертензивными средствами были диуретики.
Мой отец внезапно скончался в 1969 году в возрасте 42 лет от третьего инфаркта миокарда, как показало вскрытие. Хотя он страдал от тяжелой гипертонии, судя по тем немногим случаям, когда ему измеряли давление, его никогда не лечили; ирония в том, что, хотя он хотел, чтобы я стал врачом, он никогда им не доверял. Его мать, также страдавшая от тяжелой гипертонии, возможно, принимала мочегонные препараты, когда внезапно скончалась в 1954 году в возрасте 56 лет от геморрагического инсульта. Мне через несколько месяцев исполнится 75, и хотя у меня есть признаки сердечного заболевания, у меня нет физических ограничений. Я не сомневаюсь, что хороший контроль артериального давления сыграл важную роль в таком исходе, как и для миллионов людей за последние 30-40 лет.
С другой стороны, рекомендации по определению уровня артериального давления, при котором следует начинать лечение, постоянно снижаются, несмотря на то, что доказательная база, подтверждающая эти рекомендации, оставляет желать лучшего. Эти рекомендации слишком сильно опираются на консенсусные заявления «экспертных» групп или на пропаганду фармацевтической промышленности, которые, как известно, не отличаются надежностью. Поэтому нам необходимо быть очень осторожными, чтобы не брать метод, который показал свою эффективность для правильно отобранных пациентов, и не доводить его эффективность до такой степени, что преимущества начинают исчезать.
Еще одна область, где потребовалось время для определения надлежащих показаний к процедуре, касалась аортокоронарного шунтирования (АКШ) и ангиопластики. В течение многих лет эти процедуры проводились исключительно на основе анатомии коронарных артерий. Теперь мы знаем, что при отсутствии симптомов эти процедуры не приносят пользы. После того, как это различие было признано, стало ясно, что примерно 60% проведенных процедур были ненужными. В случае АКШ, которое проводилось в очень больших количествах в 1970-х и начале 1980-х годов (после чего стала доступна ангиопластика), последствия были катастрофическими. Это связано с тем, что процедура в среднем требовала переливания около десятка единиц крови.
Учитывая, что до начала 1990-х годов мы не могли проверять кровь на ВИЧ и гепатит С, среди пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ), наблюдалась значительная смертность от ВИЧ-инфекции и/или печеночной недостаточности вследствие гепатита С. При этом 60% операций были ненужными, что означает множество случаев ВИЧ-инфекции и/или гепатита С, которых можно было избежать. Самым известным пациентом, умершим от ВИЧ после АКШ, был теннисист Артур Эш. Однако в его случае до операции у него был инфаркт, и симптомы сохранялись, поэтому показания к проведению операции присутствовали.
Лично меня это затронуло, поскольку в течение последних 5 лет у меня были документально подтвержденные частичные закупорки коронарных артерий, которые, согласно первоначальным показаниям, давали бы мне право на ангиопластику. Однако из-за отсутствия симптомов процедура не была рекомендована, и я ее не прошел.
Вот ещё одно отступление. В 1970-х и 1980-х годах, параллельно с проблемами аортокоронарного шунтирования/ангиопластики, считалось, что тип личности А (целеустремлённый, ориентированный на сроки) повышает риск ишемической болезни сердца. Оказалось, что это было случайное открытие исследователя из Табачного института. Затем табачная промышленность использовала эти данные, чтобы отвлечь внимание от пагубного воздействия курения. Это привело к крупным инвестициям в клиники, которые занимались почти исключительно этой проблемой. В конце концов, дымовая завеса (простите за каламбур) была раскрыта, и эти клиники быстро исчезли.
Оказалось, что тип личности А — это всего лишь очередной мем!
Ключевым элементом правильного лечения чего бы то ни было, и это соответствует принципу «не навреди», является соответствие клинической картины пациента доступным методам лечения. В начале моей практики один пожилой врач общей практики сказал мне, что 90% пациентов, обращающихся ко мне, выздоровеют, если ничего не делать, 5% умрут независимо от того, что я сделаю, а на 5% последствия моих действий или бездействия существенно повлияют на их состояние.
Как таковой, статья медицинского "обязательного лечения" Цель состоит в том, чтобы определить, к какой группе относится конкретный пациент. Использование алгоритмов, предоставляющих универсальный показатель, является прямо противоположным подходом, но стало стандартом в современной медицинской практике. Добавьте к этому стимулы фармацевтической промышленности к созданию все более широких параметров лечения, и вы получите общество, чрезмерно получающее лекарства, которое, кажется, становится все более больным. Я часто говорил (лишь наполовину в шутку), что когда моя мама скончалась за месяц до своего 93-летия,rd В день своего рождения умерла последняя в стране женщина старше 12 лет, которая не принимала никаких лекарств.
Мы достигли того уровня, когда большинство американцев с сердечно-сосудистыми заболеваниями теперь живут столько же, сколько и в среднем. Я считаю, что медицинская профессия сыграла важную роль в этом, как я уже описывал. Теперь основное внимание следует уделить поиску способов улучшения, насколько это возможно, качества жизни в течение этих дополнительных лет. По моему скромному мнению, этого не происходит. Вместо этого нас заваливают всевозможными таблетками, зельями и образами жизни, которые обещают сохранить нам жизнь и идеальное физическое и психическое равновесие как минимум до 100 лет… и общественность, в большинстве своем, поддалась этому образу мышления.
Учитывая, что средняя продолжительность жизни в нашей стране за последние 12-15 лет стагнировала, и общепризнано, что число хронических заболеваний возросло, настало время остановиться и внимательно оценить наши действия, как хорошие, так и плохие. Я считаю, что у нас есть необходимые данные для принятия правильных решений. Возможно, правильно функционирующая программа искусственного интеллекта, свободная от лоббистских интересов, негативно повлиявших на здравоохранение, приведет нас к желаемому результату. Или это слишком многого просить?
Присоединиться к разговору:
Опубликовано под Creative Commons Attribution 4.0 Международная лицензия
Для перепечатки установите каноническую ссылку на оригинал. Институт Браунстоуна Статья и Автор.
