Медицина разучилась прикасаться к пациенту.

Когда в последний раз ваш врач действительно вас осматривал? Я имею в виду не измерение артериального давления, переписывание списка лекарств, просмотр результатов анализов или беглое прослушивание через рубашку перед возвращением к компьютеру. Я имею в виду осмотр. Взгляд на вас. Наблюдение за вашим дыханием. Проверка пульса. Осмотр глаз. Осмотр шеи. Внимательное прослушивание сердца и легких. Пальпация живота. Наблюдение за вашей походкой. Замечание цвета кожи, движений рук, выражения лица и тысячи других мелких деталей, которые человеческое тело предоставляет тому, кто научился его наблюдать.

На протяжении большей части истории медицины это был не необязательный ритуал, выполняемый перед назначением «настоящих анализов». Это была медицина. Сегодня же к ней все чаще относятся как к чему-то старомодному, неэффективному или ненужному.

Большую часть своей профессиональной жизни я посвятил уходу за тяжелобольными людьми. Интенсивная терапия — одна из самых технологически сложных областей медицины. Я люблю технологии. Я наблюдал, как аппараты искусственной вентиляции легких помогают пациентам, которые больше не могут дышать самостоятельно. Я использовал ультразвук, компьютерную томографию, сложные методы гемодинамического мониторинга, экстракорпоральные технологии, молекулярную диагностику и лабораторные измерения, о которых врачи предыдущего поколения могли только мечтать.

Я бы никогда не хотел вернуться в мир без этих инструментов. Но после десятилетий работы у постели больного я также усвоил кое-что, что становится всё более очевидным, а не менее очевидным с опытом: технология наиболее эффективна, когда расширяет возможности врача в плане восприятия окружающего мира. Она становится опасной, когда убеждает врача в том, что эти чувства больше не нужны.

Пациент до обработки данных

Опытные врачи понимают то, чему удивительно трудно научить в лекционном зале или аудитории. Иногда, войдя в комнату, вы сразу понимаете, что что-то не так. Возможно, вы еще не знаете, что именно, но вы понимаете это раньше, чем это покажет лаборатория. Пациент дышит по-другому. Его кожа выглядит иначе. Она отвечает на вопрос на долю секунды медленнее, чем несколько часов назад. Изменились осанка, речь, выражение лица, дыхательные усилия или уровень внимания. Ни одно из этих наблюдений не является волшебным. Это данные, собранные биологическим инструментом, обученным на протяжении тысяч и тысяч взаимодействий: врачом.

Когда я обхожу отделение интенсивной терапии (ОИТ), я могу узнать очень многое еще до того, как прикоснусь к компьютеру. Я могу увидеть, сопротивляется ли пациент аппарату ИВЛ. Я могу услышать выделения из дверного проема. Я могу увидеть сокращение вспомогательных мышц. Я могу распознать, когда человек, который еще недавно выглядел относительно комфортно, вдруг выглядит истощенным. Я могу увидеть периферическую перфузию, потливость, возбуждение, вздутие живота или едва заметное изменение психического состояния. Ничто из этого не означает, что я должен игнорировать анализ артериальной крови, рентгенограмму грудной клетки, КТ или монитор. Конечно, они мне нужны. Ошибка заключается в том, что я считаю, что поскольку эти измерения более технологически совершенны, они обязательно более реальны, чем то, что происходит непосредственно передо мной.

Раньше медицина начиналась с пациента и постепенно переходила к обследованиям. Сейчас же она всё чаще начинается с обследований и постепенно возвращается к пациенту. Абрахам Вергезе и его коллеги описали эту инверсию диагностического процесса, при которой врачи могут столкнуться с изображением или электронным представлением пациента ещё до того, как встретятся с самим пациентом. Это изменение кажется незначительным. Но это не так. Как только результаты компьютерной томографии, лабораторных анализов, заключение врача, список лекарств и предыдущие диагнозы попадают в наше сознание, мы больше не подходим к пациенту без предвзятых представлений. Данные уже подсказали нам, что мы должны увидеть.

Это одна из причин, почему физический осмотр никогда не следует сводить к ностальгии. Его ценность не в том, что врачи когда-то носили черные сумки и приезжали на дом. Его ценность носит эпистемологический характер. Он предоставляет независимый поток информации. История болезни и физический осмотр могут подтверждать то, что говорят нам анализы, но они также могут им противоречить. Именно это противоречие часто является отправной точкой для важных медицинских исследований. Нормальное значение должно заставить нас пересмотреть аномальное наблюдение, но аномальное наблюдение также должно заставить нас пересмотреть нормальное значение.

Экран между нами

В архитектуре медицинского взаимодействия произошли невероятные изменения. Раньше врач и пациент сидели лицом к лицу. Сегодня же они часто сидят перед компьютером.

Широко цитируемое исследование хронометража и анализа движений врачей амбулаторной практики показало, что в течение рабочего дня врачи тратили примерно 27 процентов своего времени на непосредственное общение с пациентами и почти половину — на работу с электронными медицинскими картами и офисную работу. На каждый час непосредственного общения с пациентами врачи тратили почти два дополнительных часа на электронную документацию и связанные с этим офисные задачи в течение рабочего дня. Электронная медицинская карта была внедрена как инструмент для хранения информации. В какой-то момент врач сам стал одним из инструментов, используемых для заполнения электронной медицинской карты.

Это имеет последствия, выходящие далеко за рамки раздражения или выгорания врачей. Внимание — ограниченный ресурс. Когда я смотрю на экран, я не смотрю на вас целиком. Когда я нажимаю на галочки, сверяю списки, отвечаю на оповещения и документирую все необходимое для выполнения требований по выставлению счетов, регулированию, законодательству и учреждениям, я выполняю работу. Но эта работа — не то же самое, что наблюдение за пациентом. Мы путаем документирование оказанной помощи с самой помощью.

Современная медицинская карта может создавать удивительную иллюзию точности. Запись может содержать прекрасно заполненный отчет о физическом обследовании с указанием нормальных результатов по нескольким системам органов. Любой, кто занимался современной медициной, знает неприятную правду: иногда полнота электронного обследования превосходит полноту реального. Элдер и его коллеги много лет назад предупреждали об обследованиях, преобразованных с помощью шаблонов и выпадающих списков в записи, которые могут выглядеть более впечатляюще, чем то, что действительно происходило у постели больного.[2] Компьютер позволяет задокументировать пятнадцать нормальных наблюдений за считанные секунды. К сожалению, он не может гарантировать, что кто-либо действительно сделал эти наблюдения.

Ирония поразительна. Никогда в истории врачи не обладали таким количеством информации о своих пациентах, в то время как мы порой можем знать их меньше. Мы знаем уровень гемоглобина трехлетней давности. Мы можем просмотреть каждое лекарство, назначенное другим врачом. Мы можем просмотреть результаты визуализационных исследований, генетические данные, историю вакцинации, показатели риска и десятки лабораторных показателей. Мы можем обладать тысячами данных о человеке, которому мы уделили всего несколько минут своего внимания.

Медицинский осмотр — это не примитивная технология.

Существует тенденция говорить о физическом обследовании так, будто это своего рода диагностический инструмент, достойный восхищения в своё время, но разумно заменённый более совершенной техникой. Это неверное понимание того, что такое обследование. Физическое обследование — это просто ещё один диагностический тест. Оно имеет чувствительность, специфичность, коэффициенты вероятности, ложноположительные и ложноотрицательные результаты, как и лабораторные измерения и методы визуализации. Движение за рациональное клиническое обследование ещё десятилетия назад подчеркнуло именно это, утверждая, что клинические данные должны подвергаться той же строгой оценке, что и другие диагностические инструменты.

Некоторые физические данные неудовлетворительны. Некоторые – превосходны. Некоторые вещи, которым нас учили много поколений назад, вероятно, заслуживают того, чтобы исчезнуть. Нет никакой пользы в сохранении метода обследования только потому, что его нам преподал старый профессор. Доказательная медицина должна применяться к стетоскопу так же строго, как и к аппарату МРТ. Но существует огромная разница между утверждением, что определенные данные, полученные у постели больного, ненадежны, и выводом о том, что само наблюдение у постели больного устарело.

Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что неадекватное обследование может причинить вред. В одном из случаев, связанных с ошибками при физическом обследовании, часто встречались пропущенные или отложенные диагнозы, а также ненужные анализы и лечение. Анализ диагностических ошибок продолжает выявлять недостатки в сборе анамнеза и физическом обследовании как важные факторы, способствующие возникновению проблем. Это не аргументы против технологий. Это аргументы против добровольного отказа от информации до принятия решений.

Рассмотрим такой простой параметр, как дыхание. Пульсоксиметр показывает числовое значение, и это значение может быть чрезвычайно полезным. Но оно не дает мне всей информации, которую я получаю, наблюдая за дыханием пациента. У двух пациентов может быть одинаковая сатурация кислорода, при этом один находится в комфортном состоянии покоя, а другой приближается к дыхательной недостаточности. Частота дыхания, глубина, характер дыхания, использование вспомогательных мышц, парадоксальные движения, способность говорить, психическое состояние и усталость имеют значение. Любой, кто занимался лечением дыхательной недостаточности, видел пациента, у которого показания монитора все еще выглядели обнадеживающе, в то время как состояние самого пациента было совершенно иным.

То же самое справедливо для всей медицины. Эхокардиограмма может охарактеризовать анатомию сердца лучше, чем мой стетоскоп. Тем не менее, расширение яремных вен, холодные конечности, отеки, повышенное потоотделение или изменение психического состояния могут мгновенно указать на нарушение кровообращения. Компьютерная томография может показать мне брюшную полость в мельчайших деталях, но она не может заменить информацию о том, стала ли эта брюшная полость внезапно жесткой и очень болезненной. Технология обеспечивает разрешение. Обследование дает контекст. Хорошая медицина требует и того, и другого.

Мы теряем и учителей.

Навыки исчезают на удивление быстро, когда учреждения перестают их поощрять. Студенты-медики начинают обучение, увлеченные физической диагностикой. Они покупают стетоскопы, изучают сердечные звуки, практикуются в неврологических обследованиях и изо всех сил пытаются отличить норму от патологии. Затем они попадают в клиническую среду и наблюдают, что на самом деле ценится в системе. Они наблюдают, как ординаторы анализируют лабораторные показатели за пределами кабинета. Они наблюдают, как команды проводят часть обходов за компьютерами. Они понимают, что назначить анализ зачастую быстрее, чем найти того, кто может научить их выявлять тот или иной результат.

Они обнаруживают, что ни одна система выставления счетов не начисляет дополнительные баллы за производительность труда из-за того, что врач потратил десять дополнительных минут на обучение студента измерению давления в яремной вене. В конце концов, они усваивают настоящую программу современной медицины: то, что измеряет учреждение, имеет значение, а то, что оно не измеряет, становится необязательным.

Исследования выявили недостатки в навыках физического обследования среди стажеров-медиков и показали, что само обучение у постели больного сократилось. Особую тревогу вызывают данные о том, что увеличение времени обучения не приводит автоматически к улучшению техники обследования. Одно исследование, проведенное методом прямого наблюдения, показало, что техника физического обследования коррелирует с распознаванием клинических признаков, дифференциальной диагностикой и клиническим суждением, однако эффективность фактически снизилась во время интернатуры. Это должно нас беспокоить. Возможно, мы создаем систему, в которой врачи накапливают больше медицинских знаний, одновременно теряя некоторые механизмы, с помощью которых они применяют эти знания к реальным людям.

Клиническая медицина всегда основывалась на обучении через практику. Физиологию аортального стеноза можно изучить по книге. Тем не менее, совсем другое дело — стоять рядом с опытным кардиологом, который точно направляет ваш стетоскоп туда, где шум наиболее отчетливо слышен, и говорит, на что нужно обращать внимание. Вы можете запомнить проявления цирроза, но вы запомните их по-другому, когда вам покажут сосудистые звездочки, асцит, атрофию мышц и астериксис у реального пациента. Вы можете посмотреть тысячу видеороликов о дыхательной недостаточности, но наблюдение за тем, как опытный врач-реаниматолог распознает надвигающуюся усталость у постели больного, учит тому, чему не может научить ни один тест с вариантами ответов.

Когда одно поколение утрачивает эти навыки, следующему поколению некому их передать. Именно так знания исчезают из профессии. Не из-за указа, объявляющего навык запрещенным, а из-за постепенного забвения, пока в конце концов никто не вспомнит, что это имело значение.

Прикосновение — это тоже общение.

Другой аспект физического осмотра сложнее поддается количественной оценке, и, возможно, именно поэтому современная медицина склонна его игнорировать. Осмотр — это форма человеческого общения. Когда испуганный пациент приходит к врачу, он хочет не просто получить информацию. Он хочет знать, что его осмотрел компетентный специалист. Есть разница между словами: «Ваша КТ-снимка в порядке», и тем, чтобы, сидя рядом с пациентом, выслушивая его историю, осматривая болезненную область и объясняя, почему результаты обнадеживают. Диагностический вывод может быть идентичным. Но человеческий опыт — нет.

Исследования опыта пациентов в отношении физического осмотра показывают, что прикосновение имеет значение в межличностных и эмоциональных отношениях и может способствовать укреплению доверия. Недавний обзор, посвященный физическому осмотру в эпоху искусственного интеллекта, также подчеркнул, что осмотр может выполнять терапевтические функции и функции построения отношений, выходящие за рамки диагностики. Опытным врачам не требуется рандомизированное исследование, чтобы распознать эту разницу, хотя и обнадеживает, когда исследования подтверждают то, о чем пациенты говорили нам на протяжении поколений.

Конечно, прикосновения должны быть уместными, объясненными и уважительными. В истории медицины встречаются случаи злоупотребления властью, и ни один врач не имеет права вторгаться в физическую близость пациента под предлогом традиций. Но надлежащий осмотр, проведенный с согласия пациента, принципиально отличается от нежелательных прикосновений. Сам акт запроса разрешения, тщательного осмотра и объяснения того, что делается, может укрепить то, что становится все более хрупким в здравоохранении: доверие.

Бывают моменты, когда прикосновение руки к плечу пациента передает то, что не может передать результат лабораторного анализа. Бывают моменты, когда сидение рядом с кроватью, а не стояние над ней, меняет ход разговора. Пациенты замечают, смотрим ли мы на них или на компьютер. Они замечают, не спешим ли мы. Они замечают, прикасаемся ли мы к болезненному участку, на обследование которого они пришли. Они часто инстинктивно понимают, осмотрели ли мы их на самом деле.

Это особенно важно, когда люди тяжело больны. Тяжелая болезнь лишает пациентов контроля над ситуацией. Одежда исчезает. Личная жизнь исчезает. Их окружают странные приборы. Люди обсуждают лабораторные показатели за пределами палаты. Срабатывает сигнализация. Семьи пугаются. В такой обстановке осмотр врача может стать чем-то большим, чем просто сбор информации. Он напоминает пациенту, что за всеми этими цифрами, трубками, диагнозами и кодами выставления счетов скрывается человек, которому другой человек пытается помочь.

COVID-19 ускорил дистанцию

Эпоха COVID-19 ускорила уже начавшиеся тенденции. Телемедицина развивалась с невероятной скоростью и во многих случаях оказывала ценную услугу. Пациенты, которые не могли приехать, получили возможность посещать врачей. Повторные визиты стали проще. Люди, живущие далеко от специалистов, получили доступ к услугам, которого у них раньше не было. Виртуальная медицина не является по своей сути менее качественной, и было бы глупо отказываться от ее преимуществ.

Но у любой технологии есть свои ограничения. В обзоре виртуального физического обследования 2024 года была признана как потенциальная полезность методов дистанционного обследования, так и ограничения, связанные с воспроизведением физического контакта. Камера может показать мне многое. Тем не менее, она пока не позволяет мне прощупать живот, определить температуру конечности, обнаружить едва заметную крепитацию, оценить характер пульса пальцами или выполнить многие другие элементы обычного обследования.

Проблема не в самой телемедицине. Проблема возникает, когда удобство незаметно меняет наше определение адекватной медицины. Инструмент, изначально разработанный для приемов, не требующих физического присутствия, может постепенно сформировать предположение, что физическое присутствие редко имеет значение. Как только это предположение становится общепринятым в культуре, бремя доказательства перекладывается на других. Вместо вопроса: «Можно ли безопасно провести этот прием дистанционно?», мы начинаем спрашивать: «Зачем вообще этому пациенту нужен осмотр?»

Именно так расстояние нормализуется.

А теперь на сцену выходит искусственный интеллект.

Искусственный интеллект (ИИ) может стать одним из величайших инструментов, когда-либо полученных врачами. Я использую ИИ. Он может помочь врачам обрабатывать информацию, выявлять закономерности, обобщать медицинские записи, улучшать коммуникацию, изучать дифференциальные диагнозы и снижать огромную административную нагрузку, созданную современной медициной. Правильная реакция на ИИ — не страх. Она заключается в том, чтобы решить, какие аспекты медицины мы хотим, чтобы машины усиливали, а от каких мы никогда не должны отказываться.

В дискуссиях об ИИ и медицине часто задается неправильный вопрос: заменит ли ИИ врачей? Это создает привлекательные заголовки, но упускает из виду более непосредственную опасность. Настоящий вопрос может заключаться в том, перестанут ли врачи постепенно выполнять те виды медицинской помощи, которые ИИ не может эффективно оказывать, потому что мы убедили себя в неэффективности этих аспектов.

Представьте себе ситуацию через несколько лет. Прежде чем осмотреть пациента, система искусственного интеллекта обобщит медицинские записи за 20 лет. Она проанализирует лабораторные показатели, результаты визуализации, геномные риски, принимаемые лекарства, данные с носимых устройств и предыдущие обращения. Система сгенерирует дифференциальный диагноз и порекомендует необходимые анализы. Во время разговора программное обеспечение будет записывать все данные и создавать запись. Алгоритм предложит варианты лечения. Многое из этого может оказаться замечательным. Это даже может вернуть врачам время, которое компьютеры раньше у нас отнимали.

Но что мы будем делать с этим сэкономленным временем? Если мы используем его для повторного осмотра пациента, ИИ парадоксальным образом может помочь восстановить медицину. Если же мы используем его лишь для увеличения количества приемов в час, мы создадим еще более эффективную систему разделения врачей и пациентов. Технология не определяет, какое будущее наступит. Это делают стимулы.

Существует также более глубокий парадокс. Искусственный интеллект учится на информации, собранной людьми. Однако клиническая медицина содержит информацию, которая никогда не попадает в набор данных, если ее никто не наблюдает. Если врачи будущего перестанут осматривать пациентов, потому что алгоритмы кажутся достаточно точными без результатов осмотра, сама клиническая карта станет хуже. Мы не просто перестанем использовать данные, полученные непосредственно у постели больного. Мы перестанем их генерировать.

Врач, который не может распознать дыхательную недостаточность без измерения сатурации кислорода, перегрузку объемом жидкости без эхокардиографии, делирий без оценки тяжести состояния или циркуляторную недостаточность без мониторинга, не стал более технологически продвинутым. Он стал технологически зависимым. Разница есть.

Наибольшая опасность технологичной медицины заключается не в том, что машины станут лучшими врачами. Она заключается в том, что врачи постепенно перестанут делать то, что машины не могут делать.

Пациент не является набором данных.

Современная медицина совершила чудеса именно потому, что мы научились измерять то, о чём предыдущие поколения могли только догадываться. Я не хочу меньше науки. Я хочу её больше. Я хочу более качественную визуализацию, лучшие биомаркеры, лучший искусственный интеллект, лучшую геномику, лучший дистанционный мониторинг и лучшие методы лечения. Но триумф измерения породил интеллектуальное искушение: если что-то нельзя легко перевести в число, возможно, это не имеет значения. Люди не разделяют эту философию.

Пациенты плохо рассказывают истории. Симптомы меняются. Люди забывают детали. Болезни не читаются по учебникам. Лабораторные анализы дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Визуализация выявляет отклонения, не имеющие никакого отношения к причине болезни. Алгоритмы наследуют предположения из данных, использованных для их построения. Клиническое взаимодействие существует потому, что кто-то должен интегрировать всю эту неопределенность и решить, что важно сейчас, у этого пациента, сидящего в этой комнате.

Этот акт интеграции неотделим от науки. Это практика науки в условиях неполной информации. Поэтому нам следует быть осторожными в том, что мы называем эффективностью. Пятиминутный прием, за которым следуют пять лабораторных анализов, исследование с помощью методов визуализации и два направления к другим специалистам, может выглядеть эффективным с точки зрения пропускной способности врача. Однако для пациента и системы здравоохранения это может быть крайне неэффективно. Иногда дополнительные пять минут сбора анамнеза и осмотра могут исключить целый каскад ненужных исследований. Иногда — нет. Суть в том, что мы все чаще работаем в системах, которые поощряют каскад исследований более надежно, чем пять минут.

Мы годами обсуждали стоимость медицинского обслуживания, уделяя при этом удивительно мало внимания издержкам, связанным с незнанием своих пациентов.

Верните медицину в медицинское учреждение.

Решение заключается не в том, чтобы разбить компьютеры, отказаться от телемедицины, выбросить аппараты УЗИ или обучать студентов-медиков ритуалам XIX века, диагностическая ценность которых так и не была доказана. Это было бы абсурдно. Решение гораздо проще: технологии должны возвращать врача к пациенту, а не отдалять врача от пациента. Искусственный интеллект должен устранить канцелярскую работу, чтобы я мог больше времени уделять осмотрам и общению с пациентами. Электронные медицинские карты должны предоставлять информацию, а не требовать бесконечного ввода данных.

В медицинском образовании осмотр у постели больного должен рассматриваться как навык, развиваемый на протяжении всего обучения, а не как нечто, чему учатся на первых курсах медицинского вуза. Опытные врачи должны проводить обходы с ординаторами у постели больного и показывать им, как многолетний накопленный опыт может быть применен к человеку.

Самое важное, что врачам необходимо помнить, это то, что наблюдение — это не менее эффективный способ сбора данных. Глаза, уши, руки и ум опытного врача остаются замечательными инструментами. Конечно, это несовершенные инструменты. Именно поэтому мы изобрели лабораторную медицину, радиологию, ультразвуковую диагностику и все остальные технологии, которыми мы сейчас обладаем. Но несовершенство не означает бесполезность, а старость не означает устаревание.

После десятилетий работы в медицине я доверяю технологиям больше, чем в начале своей карьеры, потому что понимаю, насколько они стали необычайными. Однако я также доверяю им менее безоговорочно, потому что видел их ограничения. Цифры могут успокаивать нас, когда следует беспокоиться. Изображения могут отвлекать нас результатами, которые не имеют значения. Красиво написанные электронные заметки могут описывать пациентов, которых никто толком не осматривал. Чем дольше я занимаюсь медициной, тем больше убеждаюсь, что лучшие врачи — это не те, кто выбирает между технологиями и медициной у постели больного. Они настаивают на том и другом.

Возможно, именно об этом мы рискуем забыть. Медицина в конечном итоге основывается не на изображениях, лабораторных показателях, алгоритмах или электронных записях. Она основана на людях. Данные важны, потому что важен человек, а не наоборот.

Возможно, мы задаём неправильный вопрос, когда обсуждаем, научится ли когда-нибудь искусственный интеллект мыслить как врач. Более актуальный вопрос заключается в том, смогут ли врачи и дальше видеть, слышать, прикасаться и знать своих пациентов достаточно хорошо, чтобы распознавать то, что не под силу машине. И если когда-нибудь пациент сможет пройти весь медицинский осмотр, будучи обследованным, измеренным, классифицированным, прогнозируемым, документированным и леченным, без какого-либо настоящего осмотра, нам следует задать себе ещё более неприятный вопрос: создали ли мы самую технологически продвинутую медицину в истории, одновременно забыв, как её практиковать?