Лечение оказалось хуже самой болезни.

12 декабря 1799 года Джордж Вашингтон вернулся в Маунт-Вернон после нескольких часов верховой езды в снегу, граде и ледяном дожде. На следующий день у него заболело горло и появилась хрипота, а рано утром 14 декабря он проснулся, испытывая трудности с дыханием и глотанием. Были вызваны врачи, и то, что произошло дальше, стало одним из самых обсуждаемых медицинских случаев в американской истории.

Вашингтон не испытывал недостатка в медицинской помощи. На самом деле, ему уделяли много внимания три опытных врача, которые применяли методы лечения, которые считали наиболее подходящими для такого тяжелобольного человека, как он, например, многократное кровопускание и другие методы, направленные на уменьшение воспаления и восстановление баланса. Поздно той ночью Вашингтон скончался.

Даже сейчас, спустя более 200 лет, мы точно не знаем, какая именно болезнь убила Вашингтона. Некоторые эксперты предполагают острый бактериальный эпиглоттит, тяжелый фарингит, перитонзиллярную инфекцию или другие причины закупорки верхних дыхательных путей [1]. Ясно одно: Вашингтон потерял большое количество крови, по большинству оценок, около 80 унций, в результате многократного кровопускания, когда он уже был очень болен. Его врачи не хотели причинить ему вред. Они думали, что удаление крови остановит воспаление, но это только ухудшило его состояние. Их действия следовали давней медицинской традиции, подкрепленной общепринятыми теориями, опытом и авторитетом многих поколений врачей.

Легко оглянуться на эту историю и почувствовать себя выше других благодаря нашим современным знаниям. Сегодня мы понимаем такие вещи, как доставка кислорода, объем крови, шок, инфекции, уход за дыхательными путями, внутривенное введение жидкостей, антибиотики и расширенная реанимационная помощь. Врачи Вашингтона не обладали этими знаниями. Но называть их примитивными — значит упускать из виду главное. Это были квалифицированные врачи, которые использовали лучшие из имеющихся знаний, чтобы попытаться спасти своего пациента. Настоящий вопрос не в том, почему врачи в 1799 году считали, что кровопускание поможет. Вместо этого мы должны спросить, какие методы лечения мы используем сегодня с той же уверенностью, в которую будущим врачам может быть трудно поверить.

Кладбище хороших идей в медицине

Медицина всегда существовала на стыке того, что мы знаем, и того, чего мы не знаем. Сейчас пациенты болеют, но для получения четких научных ответов могут потребоваться годы или даже десятилетия. Врачи должны наблюдать, гадать, лечить и корректировать свои действия по ходу дела. Этот процесс привел к некоторым из наших величайших достижений. Анестезия сделала возможной хирургию. Антибиотики превратили смертельные инфекции в излечимые. Инсулин изменил прогноз при диабете 1 типа. Интенсивная терапия, трансплантация органов, диализ, лечение рака и кардиологические операции теперь спасают людей, которые в прошлом не выжили бы. Признание ошибок в медицине не означает игнорирование реального прогресса.

Но история также показывает, что многие методы лечения, когда-то считавшиеся эффективными, теперь известны своей вредностью. Кровопускание — самый известный пример, поскольку сейчас оно кажется явно неправильным. На протяжении веков оно соответствовало общепринятой теории о том, что болезнь возникает из-за дисбаланса жидкостей в организме, поэтому удаление крови должно было помочь. Некоторые пациенты выздоравливали после кровопускания просто потому, что многие болезни проходят сами по себе, и эти случаи создавали впечатление эффективности этой практики. Когда пациенты умирали, врачи часто винили в этом тяжесть болезни, а не лечение. Без надлежащих исследований опыт врачей продолжал подтверждать то, во что они уже верили.

Ртуть служит еще одним отрезвляющим примером. Соединения ртути веками использовались для лечения сифилиса и других заболеваний, несмотря на их значительную токсичность. Документы показывают, что ртуть применялась различными способами, включая мази, таблетки, инъекции и даже пары [2]. Пациенты часто страдали от избытка слюны, язв во рту, потери зубов, повреждения нервов и других серьезных проблем. Тем не менее, некоторые из этих побочных эффектов рассматривались как доказательство эффективности лечения.

Использование ртути продолжалось так долго не потому, что врачи были неразумны, а потому, что общепринятые теории, традиции, авторитет и рассказы из практики поддерживали её. Когда какая-либо практика становится новой, её сторонники должны ответить на вопрос: почему её следует внедрять? После широкого распространения бремя ответственности перекладывается на скептиков, и им приходится доказывать, почему от неё следует отказаться. Практика становится привычкой, привычка становится стандартом, а стандарт в конечном итоге приобретает моральный и институциональный авторитет.

Врач, следующий общепринятой практике, выглядит ответственным даже при неполноте доказательств, в то время как врач, ставящий её под сомнение, может показаться безрассудным. Эта асимметрия помогает объяснить, почему медицинская практика может сохраняться даже после того, как её научные основы начинают ослабевать.

Когда больше лечения означало лучшее лечение

Немногие примеры так хорошо демонстрируют соблазнительную логику агрессивного лечения, как история хирургического лечения рака молочной железы. На протяжении большей части XX века радикальная мастэктомия по Хальстеду представляла собой доминирующий хирургический подход к лечению рака молочной железы. В ходе этой процедуры удалялись молочная железа, грудные мышцы и обширная региональная лимфатическая ткань. В рамках преобладающей модели биологии рака это рассуждение казалось убедительным: если рак прогрессивно распространяется от первичной опухоли, то удаление большего количества ткани должно обеспечить лучший местный контроль и, следовательно, лучшую выживаемость.

Операция была впечатляющей с анатомической точки зрения, но очень тяжелой для пациенток. Женщины часто получали серьезные увечья, потерю функций, отеки, боль и эмоциональную травму. Настоящий вопрос заключался не в том, удалялось ли больше ткани при радикальной мастэктомии (очевидно, что удалялось), а в том, приводило ли удаление большего количества ткани к лучшим результатам для пациенток.

Рандомизированные исследования в конечном итоге поставили под сомнение это предположение. В исследовании NSABP B-04 сравнивали радикальную мастэктомию с менее обширными подходами, и через 25 лет наблюдения исследователи не обнаружили значительного преимущества в выживаемости от радикальной процедуры в изученных популяциях [3]. Впоследствии исследование NSABP B-06 продемонстрировало, что органосохраняющая операция с последующим облучением может обеспечить долгосрочную выживаемость, сопоставимую с мастэктомией, для правильно отобранных женщин с инвазивным раком молочной железы [4]. Долгосрочные результаты исследования в Милане также продемонстрировали, что органосохраняющая операция может обеспечить выживаемость, сопоставимую с радикальной мастэктомией, у женщин с небольшими опухолями молочной железы [5].

Этот урок применим не только к раку груди. В медицине часто путают «делать больше» с «делать лучше». Мы до сих пор попадаем в эту ловушку. Большее количество анализов может привести к ложным срабатываниям и ненужным результатам. Большее количество лекарств может вызвать побочные эффекты и нежелательные взаимодействия. Стремление к более строгим целевым показателям может создать новые проблемы. Более инвазивные процедуры могут навредить пациентам, не помогая им жить дольше или лучше. У медицины есть пределы, и иногда самым разумным шагом является признание того, что большее количество лечения не всегда лучше.

Когда состояние пациента улучшилось, он умер.

Пожалуй, наиболее наглядный современный пример вмешательства, успешно корректирующего физиологическую аномалию и ухудшающего исход заболевания, можно найти в кардиологии. Врачи обнаружили, что преждевременные желудочковые деполяризации после инфаркта миокарда связаны с повышенным риском внезапной сердечной смерти. Последовавшие за этим рассуждения казались почти неопровержимыми. Если желудочковая эктопия позволяет выявлять пациентов с повышенным риском, а антиаритмические препараты могут подавлять желудочковую эктопию, то подавление этих аритмий должно снизить смертность.

Препараты очень хорошо выполняли свою предполагаемую физиологическую функцию. Энкаинид и флекаинид подавляли желудочковую эктопию, и электрокардиографические отклонения улучшались. К сожалению, у пациентов этого не наблюдалось. Исследование подавления сердечных аритмий (CAST) показало, что у пациентов, получавших энкаинид или флекаинид, наблюдалось значительно больше смертей от аритмии и нефатальных остановок сердца, чем у пациентов, получавших плацебо, несмотря на успешное подавление аритмий, которые врачи пытались устранить [6]. Последующие отчеты подтвердили повышенную смертность, связанную с этими препаратами в данной популяции [7].

Исследование CAST должно оставаться обязательным для чтения врачами, поскольку оно выявляет одну из самых распространенных интеллектуальных ловушек в медицине: путаницу между суррогатной конечной точкой и результатом, ориентированным на пациента. Связь между желудочковой экстрасистолией и смертностью была реальной, и способность препаратов подавлять эту экстрасистолию также была реальной. Проблема заключалась в предположении, связывающем эти два наблюдения. Подавление маркера не устраняло основной риск; вместо этого оно создавало новый смертельный риск. Монитор показывал лучшие результаты, в то время как вероятность смерти пациента возрастала.

Современная медицина генерирует огромные объемы данных. Мы отслеживаем артериальное давление, уровень кислорода, уровень сахара в крови, функцию почек, холестерин, воспаление, функцию сердца, размер опухолей, объем легких, плотность костей и многие другие показатели. Эти измерения изменили медицину, но они также могут заставить нас сосредоточиться на цифрах, а не на людях. Результат анализа может указывать на риск, не являясь его причиной. Отклонение от нормы может быть связано с неблагоприятными последствиями, но исправление показателя не всегда помогает пациенту. В конечном итоге, пациент, а не результат анализа или сканирования, имеет наибольшее значение.

Урок из отделения интенсивной терапии

Интенсивная терапия — еще один яркий пример. Гипергликемия часто встречается при тяжелых заболеваниях и неоднократно ассоциировалась с неблагоприятными исходами. Влиятельное рандомизированное исследование, опубликованное в 2001 году, показало снижение заболеваемости и смертности среди хирургических пациентов интенсивной терапии, получавших интенсивную инсулинотерапию [8]. Биологическое обоснование было привлекательным: гипергликемия ассоциировалась с плохими исходами, инсулин снижал уровень глюкозы, а поддержание уровня глюкозы, близкого к нормальному, казалось более физиологичным, чем допущение значительной гипергликемии.

Полученные результаты оказали огромное влияние. В отделениях интенсивной терапии были разработаны новые протоколы, медсестры корректировали дозы инсулина, а уровень сахара в крови проверялся часто. Строгий контроль уровня сахара в крови стал ключевой частью интенсивной терапии во многих больницах. Эта схема была знакома: наблюдение приводило к теории, исследование подтверждало ее, и вскоре эта идея становилась стандартной практикой. Затем, в 2009 году, исследование NICE-SUGAR, в котором приняли участие более 6,000 взрослых пациентов в критическом состоянии, показало, что интенсивный контроль уровня глюкозы увеличивает 90-дневную смертность и существенно увеличивает риск тяжелой гипогликемии [9]. В очередной раз медицина столкнулась с разницей между коррекцией аномального физиологического показателя и улучшением состояния пациента.

Для меня, человека, десятилетиями ухаживающего за тяжелобольными пациентами, этот урок особенно важен. Реакции организма во время шока, инфекции, травмы, дыхательной недостаточности и проблем с органами чрезвычайно сложны. Некоторые изменения вредны, некоторые могут помочь, а некоторые хороши в одной ситуации, но плохи в другой. В реанимации возникает соблазн попытаться исправить каждое отклонение от нормы, потому что многое можно измерить и изменить. Но люди — не машины, и не каждое значение нужно возвращать в норму.

Это не означает, что понимание работы организма неважно или что исследования отвечают на все вопросы. Это означает, что теория, опыт и исследования должны взаимно дополнять друг друга. Сосредоточение внимания только на том, как работает организм, может ввести нас в заблуждение, а использование результатов исследований без учета реальных пациентов также может привести к ошибкам. Хорошая медицина создается на стыке этих подходов.

Когда здравый смысл был неверен

Некоторые методы сохраняются не из-за сложных биологических теорий, а просто потому, что кажутся здравым смыслом. Длительный постельный режим после инфаркта миокарда — один из таких методов. Если сердце было повреждено, минимизация физических нагрузок казалась разумной. Поэтому пациенты, восстанавливающиеся после острых коронарных событий, исторически были прикованы к постели на длительные периоды, иногда на недели.

Этот подход был интуитивно привлекательным, но сопряжен с высокими физиологическими издержками. Иммобилизация способствует детренированности, венозному застою, потере мышечной массы, ортостатической непереносимости, легочным осложнениям и психологической зависимости. К середине XX века врачи, в том числе Сэмюэл Левин и Бернард Лоун, оспаривали длительную иммобилизацию и выступали за более ранний отдых в кресле и мобилизацию после коронарного тромбоза [10]. Современная кардиология в конечном итоге резко отошла от предположения, что длительная бездеятельность по своей природе является защитной.

Этот урок не всегда очевиден. Вредная медицина не всегда заключается в избытке. Иногда ошибка состоит в том, чтобы воздержаться от чрезмерного лечения, вместо того чтобы назначить ненужный препарат или операцию. Медицина может переусердствовать с лечением, а также держать пациентов в постели, чрезмерно контролировать их состояние, устанавливать слишком много правил, проводить слишком много анализов или рассматривать нормальное поведение как болезнь. Общим звеном является не агрессия, а уверенность без достаточных доказательств.

Когда устоявшаяся медицина обращает свои процессы вспять

Способность медицины менять курс — одна из её величайших сильных сторон, но медицинское изменение курса также выявляет неприятную реальность. Практики могут широко распространиться до того, как появятся убедительные доказательства их неэффективности или вредности. Прасад и его коллеги изучили десятилетие публикаций в крупном медицинском журнале и выявили 146 примеров, в которых новые доказательства противоречили устоявшимся медицинским практикам [11]. Такие исследования не могут определить точную частоту изменения курса во всей медицине, поскольку знаменатель в значительной степени зависит от того, как выбираются и определяются практики, но лежащее в их основе явление неоспоримо.

Медицинская практика часто меняется по нескольким причинам. Ранние исследования могут быть небольшими, наблюдательными или ограниченными определенными группами пациентов. Иногда врачи сосредотачиваются на результатах анализов, а не на реальных последствиях. Методы лечения могут приживаться, потому что кажутся логичными, и энтузиазм распространяется быстрее, чем убедительные доказательства. Как только практика становится распространенной, от нее могут зависеть рабочие места, правила больниц, страховые выплаты, показатели эффективности и ожидания пациентов. В этот момент прекратить практику зачастую сложнее, чем начать ее.

Тщательный анализ исследований, посвященных устоявшейся медицинской практике, показывает, что изменения происходят и в современной медицине, а не только при использовании старых или редких методов лечения [12]. Ключевой момент не в том, что врачи должны сомневаться во всем. Полное недоверие так же неразумно, как и слепая вера. Настоящий урок заключается в том, что называние чего-либо «стандартом лечения» не означает, что это не может быть неправильным.

Краткий урок, извлеченный из пандемии COVID-19.

COVID-19 показал, как медицина и здравоохранение иногда должны действовать в условиях большой неопределенности. Новый вирус быстро распространялся, больницы были переполнены, и решения приходилось принимать еще до того, как появились убедительные доказательства. Осторожность была оправданной. Но стоит обратить внимание на то, как быстро некоторые временные рекомендации стали казаться более надежными, чем это позволяли реальные доказательства.

Физическое дистанцирование иллюстрирует проблему. Крупный систематический обзор 2020 года, посвященный изучению SARS-CoV-2, SARS-CoV и MERS-CoV, поддержал физическое дистанцирование и предположил, что большее расстояние может обеспечить большую защиту, но доказательства были исключительно наблюдательными, без рандомизированных исследований, и авторы признали важные ограничения [13]. Тем не менее, знакомое правило шести футов стало удивительно точным правилом в общественной жизни. Более поздние данные, подчеркивающие передачу аэрозольным и воздушно-капельным путем, показали, что риск нельзя свести к фиксированному радиусу вокруг каждого человека; особенно в помещениях критически важны вентиляция, продолжительность воздействия, скопление людей и голосовая активность [14].

Такая же необходимость в нюансах применима и к маскам. Рандомизированные данные оказались сложнее, чем часто признавали обе стороны последующих политических дебатов. Исследование DANMASK-19 не продемонстрировало статистически значимого снижения уровня заражения среди людей, которым рекомендовали носить хирургические маски в исследуемых условиях, хотя его доверительные интервалы не исключали пользы, и исследование не было разработано в первую очередь для оценки контроля источника инфекции [15].

В ходе кластерного рандомизированного исследования в Бангладеш было установлено, что вмешательство, направленное на пропаганду ношения масок в обществе, привело к умеренному снижению серопревалентности симптомов, при этом наиболее явный эффект был связан с использованием хирургических масок [16]. Более поздний Кокрановский обзор выявил существенную неопределенность и методологические ограничения в рандомизированных исследованиях физических вмешательств против респираторных вирусов [17].

Суть не в том, что социальное дистанцирование или ношение масок никогда не помогают снизить распространение вируса. Суть в том, что чрезвычайные меры должны четко демонстрировать неопределенность, лежащую в их основе. Меры предосторожности — это не доказанный закон биологии. Было бы вполне естественно задаться вопросом, лучше ли шесть футов, чем три, имеет ли смысл носить маски на открытом воздухе, одинаковы ли тканевые и хирургические маски, или оправданы ли затраты на обязательное ношение масок. Наука становится сильнее, а не слабее, когда новые данные ставят под сомнение временные рекомендации.

Когда правила становятся заповедями

Клинические рекомендации относятся к числу величайших достижений современной медицины. Ни один врач не может самостоятельно оценить каждую статью, относящуюся к каждому заболеванию, а хорошо составленные рекомендации обобщают огромные массивы знаний в практические рекомендации. При правильном использовании они улучшают качество медицинской помощи и уменьшают ненужные различия. Проблема возникает, когда рекомендации перестают быть направляющими и начинают отдавать приказы.

Эти изменения обычно происходят постепенно. Сначала кто-то замечает что-то и формулирует теорию. Исследования подтверждают теорию, затем профессиональные группы дают рекомендации. Больницы превращают их в протоколы, электронные медицинские карты превращают протоколы в контрольные списки и оповещения, страховые компании увязывают выплаты с соблюдением правил, а администраторы используют их для оценки эффективности.

В конечном итоге, заключение, основанное на ограниченных данных, может начать восприниматься как больничный закон. Врачи начинают спрашивать: «Что требует протокол?», а не «Что нужно этому пациенту?». На эти вопросы часто дается один и тот же ответ, но не всегда. Рекомендации описывают группы пациентов, тогда как врачи лечат отдельных людей. Возраст, сопутствующие заболевания, конкурирующие риски, необычные физиологические особенности, предшествующее лечение, предпочтения пациента и цели лечения могут сделать общую рекомендацию неприемлемой для конкретного человека.

Первоначальная формулировка доказательной медицины явно интегрировала лучшие доступные внешние доказательства с индивидуальным клиническим опытом [18]. Доказательная медицина никогда не ставила целью исключить субъективность. Тем не менее, бюрократические системы здравоохранения могут превратить доказательную медицину в медицину, основанную на соблюдении рекомендаций, где следование определенному показателю важнее, чем понимание того, почему этот показатель существует.

После многих лет работы с тяжелобольными пациентами я обнаружил, что самые сложные случаи часто не соответствуют учебникам. Пациент с сепсисом не всегда следует алгоритму лечения. Пожилого пациента с несколькими хроническими заболеваниями нельзя лечить так, как если бы каждое заболевание было отдельным. Настоящая медицина начинается тогда, когда одних лишь рекомендаций недостаточно.

Современная проблема кровопускания

В прошлом врачи использовали такие инструменты, как ланцеты, пиявки, ртуть и сложные хирургические операции. Сегодня у нас есть компьютеризированные контрольные списки, передовые методы сканирования, лабораторные маркеры, генетические тесты, искусственный интеллект, сложные модели и бесчисленные клинические рекомендации. Наши инструменты стали намного мощнее, но улучшенные технологии не меняют человеческую природу. На самом деле, технологии порой способствуют распространению ошибок быстрее, чем когда-либо прежде.

Если один врач применяет сомнительное лечение, это затрагивает только пациентов этого врача. Но если сомнительное лечение включено в общенациональную схему лечения, это может повлиять на миллионы людей. Если рекомендация добавляется в электронные медицинские карты, она может отобразиться одновременно в сотнях больниц. Стандартизация очень полезна, когда стандарт правильный. Но если стандарт неправильный, ошибки быстро распространяются.

Это не критика технологий, рекомендаций, общественного здравоохранения, исследований или доказательной медицины. Это предостережение против отказа от критического мышления. Скептицизм не вреден для науки; тщательное осмысление — один из ее важнейших инструментов. Каждая рекомендация должна быть открыта для изменений при появлении новых доказательств, и каждый врач должен сохранять достаточную независимость, чтобы задаваться вопросом, действительно ли то, что он делает, помогает пациенту.

Цена за выполнение чего-либо

Медицина поощряет действия. Пациенты, что вполне понятно, обращаются к врачам, потому что им нужна помощь, а врачи обучены выявлять проблемы и вмешиваться. Больницы организованы вокруг вмешательств, и система возмещения расходов на здравоохранение исторически поощряла процедуры, анализы, визиты и лечение гораздо охотнее, чем обдуманное сдерживание. Кроме того, существует огромное эмоциональное давление, заставляющее действовать, когда состояние пациента ухудшается.

Врачи реаниматологии, такие как я, особенно хорошо понимают этот импульс. Мы проводим интубацию, искусственную вентиляцию легких, диализ, кардиоверсию, реанимацию, инфузии, дренажи, мониторинг и поддержку органов, находящихся в состоянии интубации. Эти вмешательства спасают жизни каждый день. За свою карьеру я наблюдал, как пациенты выживали после болезней и степеней органной недостаточности, которые еще несколько десятилетий назад были бы неизбежны смертельными. Любой, кто использует историю медицинских ошибок, чтобы утверждать, что современная медицина не работает, извлек из этой истории совершенно неверный урок.

Тем не менее, опыт показывает, что у каждого метода лечения есть своя цена. Аппараты искусственной вентиляции легких могут спасать жизни, но также повреждают легкие. Центральные венозные катетеры позволяют проводить жизненно важные процедуры, но могут вызывать инфекции, тромбы и другие проблемы. Препараты, разжижающие кровь, предотвращают образование тромбов, но увеличивают риск кровотечения. Антибиотики лечат инфекции, но могут вызывать побочные эффекты, способствовать развитию резистентности и нарушать микробиом. Седативные препараты помогают пациентам переносить дыхательные трубки, но могут приводить к спутанности сознания и слабости. Сканирование может выявлять поддающиеся лечению проблемы, но также приводит к дополнительным анализам, процедурам, беспокойству и расходам.

Таким образом, настоящий вопрос в медицине заключается не просто в том, можем ли мы что-то сделать, а в том, действительно ли это поможет пациенту. На бумаге это кажется очевидным, но история показывает, что в реальной жизни об этом гораздо сложнее помнить.

Что скажут о нас врачи?

Представьте себе врача 2076 года, изучающего медицину в том виде, в каком она практикуется в 2026 году. Какие из наших методов лечения покажутся примитивными? Какие операции покажутся излишне агрессивными? Какие лекарства будут назначаться чрезмерно часто? Какие лабораторные показатели покажутся произвольными? Какие программы скрининга будут признаны приведшими к большему количеству процедур, чем принесшим значимую пользу? Какие диагностические категории исчезнут, потому что мы будем понимать биологию заболеваний совершенно по-другому?

Мы не знаем ответов, и именно поэтому важно задавать вопросы. Признание неопределенности — это не слабость. Это демонстрирует дисциплину и вдумчивость. История учит нас с осторожностью относиться к утверждениям о том, что все важные вопросы решены, потому что прогресс часто достигается путем повторного рассмотрения этих вопросов.

Это не означает, что все знания временны или что каждую медицинскую рекомендацию следует подвергать сомнению. Современная медицина предлагает множество методов лечения, эффективность которых подтверждена убедительными доказательствами. Антибиотики лечат бактериальные инфекции. Инсулин спасает жизни при диабете 1 типа. Восстановление кровотока спасает сердечную мышцу. Вакцины предотвратили огромное количество инфекций. Травматологическая хирургия спасает людей, страдающих от кровотечений, а лечение рака теперь позволяет вылечить некоторые виды рака, которые раньше были смертельными. Урок заключается не в том, чтобы терять веру в медицину, а в том, чтобы оставаться скромным в отношении того, что действительно доказано, а что является лишь вероятным, традиционным, популярным или удобным.

Смирение как клинический навык

Часто смирение называют добродетелью или чертой характера. В медицине же его следует рассматривать как навык. Смирение влияет на то, как врачи интерпретируют доказательства, слушают пациентов, реагируют на неожиданности, переосмысливают диагнозы и меняют лечение, когда понимают, что ошиблись. Врач, который не может признать возможность ошибки, может стать опасным.

Лучшие врачи, которых я знал, сочетали решительность со смирением. Они могли быстро реагировать, когда пациенту угрожала опасность, но так же быстро меняли свое мнение, когда появлялись новые факты. Они знали, что изменение мнения на основе новых доказательств — это не слабость. В этом и заключается суть науки. С другой стороны, когда уверенность становится частью личности врача, любое оспаривание лечения может восприниматься как личная атака.

Медицинское образование должно четко доносить этот урок. Студенты годами изучают огромные объемы информации, часто так, будто каждый ответ является окончательным, потому что этого требуют экзамены. Но реальные пациенты не всегда соответствуют учебнику. Они живут в серых зонах между главами, исследованиями, рекомендациями и собственной биологией. Умение справляться с неопределенностью, не теряя самообладания, может быть одним из самых важных навыков, которые может освоить врач.

Возвращение в Маунт-Вернон

Джордж Вашингтон скончался поздно вечером 14 декабря 1799 года в окружении врачей, которые изо всех сил пытались спасти ему жизнь. Они использовали имеющиеся у них методы лечения и следовали своим представлениям о болезнях того времени. Их намерения были благими; они были уверены в себе, и их методы были приняты коллегами. Оглядываясь назад, мы видим, как их лечение, возможно, даже ухудшило его состояние.

Заманчиво думать, что современная медицина больше не может совершать подобных ошибок. Мы гораздо больше знаем о болезнях, наша наука стала сильнее, и наши методы лечения показались бы чудодейственными вашингтонским врачам. Но технологии развиваются быстрее, чем человеческая природа. Мы по-прежнему находимся под влиянием авторитетов, тенденций, умных теорий, историй, результатов анализов, денег, давления на рабочем месте и комфорта, который дает согласие с другими. Они верили, что занимаются хорошей медициной, так же как и мы.

Урок заключается не в том, чтобы смотреть свысока на вашингтонских врачей. Напротив, мы должны узнавать в них себя и сохранять способность подвергать сомнению даже самые привычные нам убеждения. Мы должны поддерживать методы лечения, подтвержденные убедительными доказательствами, разумно использовать рекомендации, с энтузиазмом применять технологии, когда они улучшают результаты, и действовать решительно, когда жизнь пациента зависит от вмешательства. В то же время мы должны оставаться готовыми наблюдать, переосмысливать, корректировать и иногда признавать, что то, что всем известно, может оказаться неправдой.

Прямо сейчас почти наверняка используется тот или иной метод лечения просто потому, что все считают его эффективным, результаты анализов подтасовываются, потому что все думают, что отклонения от нормы означают плохое качество, прием препарата продолжается, потому что прекращение его приема кажется рискованным, или протокол соблюдается, потому что его неудобно подвергать сомнению. Мы не знаем, что из этого удивит будущих врачей. Именно поэтому важна скромность.

Врачи Вашингтона искренне хотели его спасти. Они были подготовлены, опытны и уверены, что делать что-то лучше, чем ничего не делать. Теперь, более чем через 200 лет, мы знаем, что благих намерений, общепринятой практики и логических теорий недостаточно. В конце концов, медицина всегда должна задавать самый сложный вопрос: действительно ли мы помогаем пациенту? Иногда ответ меняется со временем. Когда это происходит, врачи тоже должны быть готовы к изменениям, потому что история показывает, что грань между помощью и вредом может быть гораздо тоньше, чем мы думаем.

Референсы

1. Маковиак, Пенсильвания. Повторное изучение повторяющихся проблем со здоровьем и смертельной инфекции Джорджа Вашингтона.. Клин заразить Dis. 2021;72(10):1850-1853.
2. Тиллес Г., Уоллах Д. Le трейтмент де ла сифилис пар ле Меркюр: une histoire therapeutique exemplaire [на французском языке]. Hist Sci Med. 1996;30(4):501-510.
3. Фишер Б., Чонг Дж. Х., Андерсон С., Брайант Дж., Фишер Э. Р., Волмарк Н. Двадцатипятилетнее наблюдение за результатами рандомизированного исследования, сравнивающего радикальную мастэктомию, тотальную мастэктомию и тотальную мастэктомию с последующим облучением.. N Engl J Med. 2002;347(8):567-575.
4. Фишер Б., Андерсон С., Брайант Дж., Марголезе Р.Г., Дойч М., Фишер Э.Р. и др. Двадцатилетнее наблюдение за результатами рандомизированного исследования, сравнивающего тотальную мастэктомию, лампэктомию и лампэктомию с облучением при инвазивном раке молочной железы.. N Engl J Med. 2002;347(16):1233-1241.
5. Веронези У., Касчинелли Н., Мариани Л., Греко М., Саккоцци Р., Луини А. и др. Двадцатилетнее наблюдение за результатами рандомизированного исследования, сравнивающего органосохраняющую операцию с радикальной мастэктомией при раннем раке молочной железы.. N Engl J Med. 2002;347(16):1227-1232.
6. Исследователи исследования по подавлению сердечных аритмий (CAST). Предварительный отчет: влияние энкаинида и флекаинида на смертность в рандомизированном исследовании подавления аритмии после инфаркта миокарда.. N Engl J Med. 1989;321(6):406-412.
7. Эхт Д.С., Либсон П.Р., Митчелл Л.Б., Петерс Р.В., Обиас-Манно Д., Баркер А.Х. и др. Смертность и заболеваемость у пациентов, получающих энкаинид, флекаинид или плацебо: исследование подавления сердечных аритмий.. N Engl J Med. 1991;324(12):781-788.
8. Ван ден Берге Г., Воутерс П., Уикерс Ф., Верваест С., Брюнинкс Ф., Шетц М. и др. Интенсивная инсулинотерапия у пациентов в критическом состоянии. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.
9. Исследователи исследования NICE-SUGAR. Интенсивный и традиционный контроль уровня глюкозы у пациентов в критическом состоянии.. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-1297.
10. Левин С.А., Лоун Б. «Кресловое» лечение острого коронарного тромбоза. JAMA. 1952;148(16):1365-1369.
11. Прасад В., Вандросс А., Туми С., Ченг М., Ро Дж., Куинн С. и др. Десятилетие перемен: анализ 146 противоречащих друг другу медицинских практик.. Mayo Clin Proc. 2013;88(8):790-798.
12. Эррера-Перес Д., Хаслам А., Крэйн Т., Гилл Дж., Ливингстон С., Каэстнер В. и др. Комплексный обзор рандомизированных клинических исследований, опубликованных в трех медицинских журналах, выявил 396 случаев отмены медицинских вмешательств.. eLife, 2019; 8: e45183.
13. Чу Д.К., Акл Э.А., Дуда С., Соло К., Яакуб С., Шюнеманн Х.Дж. и др. Физическое дистанцирование, ношение масок и средств защиты глаз для предотвращения передачи SARS-CoV-2 и COVID-19 от человека к человеку: систематический обзор и метаанализ.. Ланцет. 2020;395(10242):1973-1987.
14. Дюваль Д., Палмер Дж. К., Тадж И., Пирс-Смит Н., О'Коннелл Э., Беннетт А. и др. Передача SARS-CoV-2 воздушно-капельным путем на большие расстояния: быстрый систематический обзор. BMJ, 2022; 377: e068743.
15. Бундгаард Х., Бундгаард Дж.С., Раашу-Педерсен Д.Т., фон Бухвальд С., Тодсен Т., Норск Дж.Б. и др. Эффективность добавления рекомендации носить маски к другим мерам общественного здравоохранения для предотвращения заражения SARS-CoV-2 среди датских граждан, носящих маски: рандомизированное контролируемое исследование.. Энн внутренний Med. 2021;174(3):335-343.
16. Абалук Дж., Квонг Л.Х., Стычинский А., Хаке А., Кабир М.А., Бейтс-Джеффрис Э. и др. Влияние ношения масок населением на распространение COVID-19: кластерное рандомизированное исследование в Бангладеш.. Наука. 2022;375(6577):eabi9069.
17. Джефферсон Т., Дули Л., Феррони Э., Аль-Ансари Л.А., ван Дрил М.Л., Бавазир Г.А. и др. Физические вмешательства для прерывания или уменьшения распространения респираторных вирусов. Cochrane Database Syst Rev. 2023;1(1):CD006207.
18. Саккетт DL, Розенберг WMC, Грей JAM, Хейнс RB, Ричардсон WS. Доказательная медицина: что это такое и чем она не является.. BMJ. 1996;312(7023):71-72.