Для спасения жизней не должно требоваться разрешение.

Когда спасение жизни стало восприниматься как нарушение правил? Когда врачу у постели больного стало доверять меньше, чем тем, кто принимает решения издалека, например, администраторам, регулирующим органам или экспертам, которые никогда не встречались с пациентом? И как получилось, что профессия, основанная на рассудительности, неопределенности и моральной ответственности, в итоге стала вознаграждать людей просто за выполнение приказов?

Это не просто абстрактные вопросы. Они определяют, кто может действовать, когда кто-то умирает, и кого обвинят, если официальный план провалится.

Группа «По-видимому, мертвые» не нуждалась в разрешении.

Амстердам, 1767 год. Из городского канала извлекли тело. Жертва неподвижна, не дышит и не подает явных признаков жизни. Большинство людей считают, что человек мертв. Но небольшая группа горожан и врачей начала задавать новый вопрос: что, если человек только выглядит мертвым? Что, если смерть иногда можно остановить? И если есть хотя бы небольшой шанс на жизнь, обязаны ли мы пытаться помочь?

Эта идея привела к созданию первого Общества защиты животных, группы, занимавшейся спасением и оживлением людей, которые, казалось, утонули. За четырнадцать месяцев они сообщили о спасении девятнадцати человек. К 1793 году они заявили, что за двадцать пять лет спасли 990 жизней.[1] Эти цифры, возможно, не соответствуют стандартам современных клинических испытаний, но лежащая в их основе идея изменила медицину: кажущаяся смерть не всегда должна быть концом.

Идея быстро распространилась. Общества гуманизма появились в таких городах, как Венеция, Милан, Гамбург, Вена, Париж, Лондон, Санкт-Петербург, Филадельфия, Нью-Йорк, Бостон и Глазго. Это были не просто частные клубы или государственные учреждения. Это были группы добровольцев (врачи, священнослужители, аптекари, солдаты, лодочники, ученые, филантропы и обычные люди), работавшие вместе, чтобы спасать жизни. Историки теперь называют их транснациональным движением, которое распространяло медицинские знания через границы.[2]

Что-то очень похожее на то, что Brownstone Institute Сегодня ситуация изменилась. До появления международных организаций здравоохранения или систем экстренной медицинской помощи эти общества обменивались опытом, советами, награждали за спасение и призывали всех помогать. Их главная идея была проста, хотя сегодня она звучит смело: если жизнь находится под угрозой, тот, кто может помочь, обязан действовать.

В Лондоне это движение приобрело особый характер. В 1774 году врачи Уильям Хоус и Томас Коган встретились с 32 друзьями в кафе «Капитул» на кладбище Святого Павла, чтобы основать то, что впоследствии стало Королевским обществом защиты животных. Хоус уже из собственного кармана платил лодочникам за быструю доставку утопающих, чтобы можно было попытаться провести реанимационные мероприятия.

Это был не правительственный проект и не план профессиональных менеджеров. Это была просто группа людей, решивших, что сдаваться недостаточно. Человек, вытащенный из воды, мог выглядеть мертвым, и эксперты могли сказать, что надежды нет. Тем не менее, был шанс на жизнь, и кто-то должен был попытаться его спасти.[1]

Эксперты, меха и табачный дым

Их методы представляли собой смесь умных идей, диких догадок и отчаянных попыток. Жертв согревали, растирали, трясли, истекали кровью, вызывали рвоту, делали искусственное дыхание «рот в рот» и подвергали воздействию тепла и электричества. Как ни удивительно, табачный дым даже вдували в прямую кишку с помощью специальных устройств, некоторые из которых хранились в парикмахерских и других общественных местах.

Сейчас это может показаться почти комичным, но здесь есть важный урок. Те же самые люди, которые помогли внедрить искусственную вентиляцию легких в реальную медицинскую практику, также верили, что табачная клизма может спасти жизнь. Они были смелыми, но иногда ошибались. Это не критика науки. Так наука работает на самом деле. Медицина движется вперед, когда люди пробуют что-то новое, смотрят, что происходит, учатся на ошибках и не боятся менять курс. Она не движется вперед только потому, что комитет заявляет об исчезновении всей неопределенности.

Общества защиты животных стали местом, где конкурировали различные медицинские идеи. Голландцы поддерживали искусственное дыхание «рот в рот», но многие ведущие британские врачи относились к нему с пренебрежением. Уильям Хантер называл это чем-то, что делают «простолюдины», а некоторые опасались, что выдыхаемый воздух токсичен и не может никого оживить.[1] Тем не менее, этот простой метод, используемый обычными людьми, на самом деле был ближе к современной реанимации, чем более сложные методы, предпочитаемые экспертами.

Это не означает, что экспертные знания бесполезны. Это означает, что авторитет и истина — это не одно и то же. Экспертные знания заслуживают уважения, когда они открыты для новых доказательств и исправлений, но становятся рискованными, когда статус используется для подавления вопросов.

Джон Хантер подал лучший пример. Он провел эксперименты по искусственной вентиляции легких на животных и обнаружил, что при остановке дыхания сердце ослабевает, а затем и вовсе останавливается. Когда вентиляция возобновляется, сердце может восстановиться. Он не использовал кровопускание, рвотные средства или табачный дым. Использование мехов для облегчения дыхания стало распространенным, но позже выяснилось, что слишком высокое давление может повредить легкие.

В 1837 году Общество перестало рекомендовать искусственную вентиляцию легких с помощью мехов, поскольку это могло повредить легкие.[1] Этот процесс важен: попробовать что-то новое, использовать это, заметить проблемы, переосмыслить и изменить курс. Мехи сохраняли не просто потому, что они нравились уважаемым людям. Когда вред становился очевидным, рекомендации менялись. Именно так должна работать медицина.

Общества пытались использовать электричество еще до того, как кто-либо действительно понял, как работает электрическая система сердца. Луиджи Гальвани показал, что электричество может вызывать сокращение мышц, а в 1788 году Чарльз Кайт описал использование электричества для попытки реанимировать людей. К 1795 году Общество защиты животных Нью-Йорка разработало метод пропускания электрического тока через область сердца человека, который казался мертвым, более чем за сто лет до того, как врачи полностью поняли фибрилляцию желудочков.[1]

В медицине практика часто предшествует полному пониманию. Сегодня нам нравится думать, что всё плавно переходит от лабораторных открытий к испытаниям, рекомендациям и одобрению. Но часто врачи замечают, что что-то работает, прежде чем понять, почему. Наблюдение — это не доказательство, но оно часто является началом доказательства.

Лучшие истории всегда были о людях, а не об оборудовании. Джеймс Паркинсон (да, тот самый Паркинсон, чье имя теперь связано с болезнью) получил серебряную медаль за помощь в спасении человека в 1777 году. Царь Александр I, как говорят, помогал в реанимации в течение трех часов после того, как польского крестьянина вытащили из реки Вилия. Миссис Энн Ньюби, которая руководила Лондонской городской родильной больницей, получила медаль в 1802 году за спасение 500 новорожденных.[1] Пятьсот младенцев получили шанс на жизнь благодаря ее знаниям, мужеству и доброте. Она не стремилась к славе; спасенные ею жизни стали ее наследием. Вот за что выступали Общества защиты животных: знания о спасении жизней доступны каждому, и их истинная ценность проявляется, когда один человек использует их, чтобы помочь другому.

Протокол не имеет совести

Я провел более сорока лет в отделениях неотложной помощи, реанимации и больничных палатах. Я участвовал в реанимационных мероприятиях, где протоколы были незаменимы. Когда у пациента пропадает пульс, хаос — это враг. Необходимо начать непрямой массаж сердца. Необходимо определить ритм. Дефибрилляция, медикаментозное лечение, обеспечение проходимости дыхательных путей и поиск обратимых причин должны проводиться организованно.

Хорошо разработанный протокол помогает команде действовать как единое целое, когда каждая секунда на счету, и ни один серьезный врач не должен недооценивать это достижение. Современная реанимация — один из самых наглядных примеров того, как стандартизация спасает жизни.

Но у алгоритма есть ограничения. Он не может видеть лицо пациента, знать последовательность событий, предшествовавших остановке сердца, интерпретировать значение внезапного изменения цвета кожи или распознать, что знакомый рисунок не подходит этому конкретному человеку. Он не может определить, является ли причиной легочная эмболия, напряженный пневмоторакс, выраженная гиповолемия, токсическое воздействие или что-то, что никто не учёл при начале реанимационных мероприятий. Он не может сказать врачу, когда очередной цикл является продолжением, а когда он превращается в продление процесса умирания.

Я следовал протоколам реанимации, одновременно избегая того психологического комфорта, который они могут обеспечить. Протокол организует работу; он не берет на себя ответственность за пациента. Когда реанимационные мероприятия заканчиваются, алгоритм не обращается к семье. Это делает врач.

Сепсис — ещё один пример. Раннее выявление, своевременное назначение антибиотиков, посевы, гемодинамическая оценка и быстрая поддержка имеют решающее значение. Протоколы помогли больницам выявлять сепсис на ранних стадиях и сделали опасные задержки менее допустимыми. Однако пациент с сепсисом — это не стандартизированный контейнер, в который можно бездумно налить заранее определённый объём жидкости. Пожилой пациент с тяжёлой сердечной недостаточностью и почечной дисфункцией может не перенести ту же стратегию реанимации, что и молодой человек с глубоким обезвоживанием.

Я стоял у постели больного, пытаясь восстановить перфузию, одновременно наблюдая за легкими, венами шеи, диурезом, динамикой артериального давления, уровнем лактата, результатами прикроватного УЗИ и реакцией пациента на каждое вмешательство. Вопрос никогда не сводится просто к тому, был ли выполнен весь комплекс мер. Вопрос в том, улучшается ли состояние пациента.

История ранней целенаправленной терапии септического шока весьма поучительна. Чрезвычайно точный протокол когда-то стал стандартом, который учреждениям настоятельно рекомендовали воспроизводить. Позже три крупных многоцентровых исследования, ProCESS, ARISE и ProMISe, не выявили преимуществ в выживаемости при применении обязательной ранней целенаправленной терапии по сравнению с современным стандартным лечением.[3-5] Это не доказывает, что раннее распознавание или реанимация не важны. Это показывает, что обычное лечение эволюционировало и что точный протокол не является универсальным законом.

Этот урок должен был воспитать смирение: протокол может отражать наилучшее понимание момента, но медицина постоянно развивается. Вместо этого системы здравоохранения слишком часто превращают вчерашние рекомендации в завтрашние меры по соблюдению нормативных требований, спустя долгое время после того, как клинический мир, в котором они были разработаны, изменился.

COVID и культ послушания

Во время пандемии COVID-19 это напряжение стало невозможно игнорировать. Я проработал более 250 дней подряд в больнице, где лечились пациенты, чье заболевание проявлялось таким образом, что мы еще только учились его понимать. Многие поступали с пугающе низким уровнем насыщения крови кислородом, обширным поражением легких, аномальными показателями воспаления и динамикой заболевания, которая могла измениться за считанные часы.

Нам были необходимы протоколы, потому что истощенные бригады, ухаживающие за большим количеством тяжелобольных, нуждались в структурированности. Контроль инфекций, оценка антикоагулянтной терапии, респираторная поддержка, лабораторный мониторинг, сестринский уход и планы эскалации не могли быть импровизированы независимо для каждого пациента. Протокол может сохранить коллективную память, когда люди устали, а отделение находится под осадой.

В то же время, ни один протокол не должен заменять наблюдение. Я помню пациентов, у которых показатели кислорода выглядели ужасающе, хотя они оставались в сознании, общались и могли получать необходимую поддержку без немедленной интубации. Я также помню других, чье внешнее состояние было обманчиво спокойным, в то время как их дыхание, психическое состояние или гемодинамика предупреждали о том, что задержка будет иметь катастрофические последствия.

Мне приходилось решать, когда продолжать подачу кислорода с высокой скоростью потока, когда укладывать пациента в сознании на живот, когда менять противовоспалительные или антикоагулянтные стратегии, и когда использование аппарата ИВЛ становилось неизбежным. Эти решения могли основываться на рекомендациях, но не могли быть переданы им на аутсорсинг. Состояние пациента передо мной всегда было более актуальным, чем то, что было описано в документе, составленном несколько недель или месяцев назад.

В начале пандемии во многих учреждениях преобладала тенденция к интубации до дальнейшего ухудшения состояния пациента. Логика была понятна, но последствия механической вентиляции были нетривиальными, и некоторые из нас стали все более осторожными, не позволяя пугающе высокому уровню насыщения кислородом определять решение. Современные врачи предостерегали от рефлексивной ранней интубации[7], а более поздние исследования показали, что положение лежа на животе в сознании может снизить частоту неудач лечения у отдельных пациентов, получающих расширенную респираторную поддержку[8].

Всё это вовсе не означало, что интубация — это неправильно. Это означало, что важен момент, важны физиологические показатели и важен индивидуальный подход к пациенту. Аппарат искусственной вентиляции лёгких может спасти жизнь, но нельзя позволять ему автоматически реагировать на показания монитора.

Однако нас неоднократно подталкивали к действиям, которые не имели ни клинического, ни человеческого смысла. В больницах пациенты были изолированы от тех, кто знал их лучше всего. К членам семьи относились как к источнику опасности, а не как к партнерам в уходе. От врачей, работающих непосредственно у постели больного, ожидалось выполнение быстро меняющихся указаний, составленных комитетами и ведомствами, находящимися далеко от постели больного, зачастую без возможности честно выразить несогласие.

Методы лечения могли стать профессионально токсичными еще до того, как были установлены все факты, потому что их названия приобрели политический смысл. Молекула не знает, какая политическая партия ее поддерживает или какой телеканал ее критикует, но во время пандемии COVID-19 слишком многие врачи вели себя так, как будто знали.

Одна из самых популярных фотографий в моей карьере запечатлела меня в полном защитном снаряжении, обнимающего пожилого пациента с COVID-19, который плакал, зовя свою жену. Он был окружен аппаратами и находился под наблюдением измученного персонала, но в тот момент ему больше всего было нужно простое: человеческое общение. Я обнял его, потому что оставлять его одного казалось неправильным.

Эта фотография тронула сердца людей по всему миру не потому, что демонстрировала достижения медицины, а потому, что показала то, что медицина начала забывать. В стремлении контролировать каждый риск мы в итоге стали относиться к любви, прикосновениям, семье и присутствию как к необязательным дополнениям, а не как к необходимым вещам.

Мы следовали за не теми лидерами.

Первые месяцы новой пандемии всегда будут приводить к ошибкам. В этом нет ничего скандального. Честные ошибки в условиях неопределенности — это часть медицины, и любой врач, утверждающий, что никогда не ошибался, либо недостаточно долго практикует, либо не был внимателен. Скандал начинается тогда, когда руководители отказываются признать неопределенность, когда вчерашняя гипотеза становится сегодняшним предписанием, и когда сомнение в официальной рекомендации воспринимается как нелояльность. Наука нуждается в пересмотре. Бюрократия воспринимает пересмотр как угрозу авторитету.

Во время пандемии COVID-19 мы слишком часто следовали за неправильными лидерами. Мы ориентировались на должности, а не на результаты, на институты, а не на наблюдения, и на телевизионных экспертов, а не на врачей, реально заботящихся о больных. Авторитет отдалился от палаты пациента, став при этом все более самоуверенным в том, что должно происходить внутри нее.

Некоторые из тех, кто задавал тон, никогда не работали в отделении, полном пациентов с гипоксией, никогда не держали за руку умирающего человека, чьей семье было запрещено входить, и никогда не должны были объяснять этой семье, почему утвержденная стратегия потерпела неудачу. Тем не менее, их уверенность распространялась вниз по ведомствам, больничным системам, профессиональным обществам, электронным системам заказов, средствам массовой информации и технологическим платформам, пока сама неопределенность не стала неприемлемой.

В период пандемии это различие часто терялось. В условиях глубокой неопределенности многие учреждения рассматривали соблюдение правил как замену логическому мышлению. Врачам прямо или косвенно внушали, что отклонение от утвержденных процедур влечет за собой профессиональные, юридические или репутационные риски. Некоторые опасались потерять право работать в больнице, профессиональный статус, возможности для проведения исследований или даже право выступать публично.

Тот или иной метод лечения мог считаться приемлемым на одной неделе и неприемлемым на следующей, не всегда из-за появления убедительных доказательств, а из-за изменения институционального консенсуса. Трагедия заключалась не в существовании протоколов. Трагедия заключалась в том, что сомнение в протоколе иногда воспринималось как доказательство безответственности, даже несмотря на то, что сам протокол был разработан в разгар развивающейся чрезвычайной ситуации.

Мы последовали за неверными лидерами не потому, что все их рекомендации были ошибочными. Многие рекомендации были разумными, и некоторые, несомненно, спасли жизни. Мы последовали за неверными лидерами, когда отказались от ответственности за собственное мышление. Мы позволили институциональному престижу заменить доказательства и позволили страху превратить временные указания в моральный закон. COVID не создал эту систему. Он её обнажил.

Когда соблюдение рекомендаций становится лечением

Доказательная медицина никогда не предполагала подчинения какому-либо документу. Ее основополагающее определение объединяло лучшие доступные внешние доказательства с индивидуальным клиническим опытом.[6] Оба элемента важны. Доказательства без клинического суждения превращаются в бюрократию. Суждение без доказательств может перерасти в высокомерие. Хорошая медицина требует их объединения, применяемого с учетом ценностей и обстоятельств пациента.

Однако современные системы все чаще измеряют то, что можно зафиксировать, а не то, что можно понять. Электронная медицинская карта может подтвердить, что галочка была поставлена, лекарство было назначено в течение определенного интервала времени и форма была подписана. Но она не может легко установить, почему врач не ввел жидкость, отложил интубацию, продолжил реанимационные мероприятия или отказался от рекомендованного протокола лечения, потому что состояние пациента ухудшалось.

Именно так протоколы, которые должны быть инструментами, превращаются в авторитетные источники информации. Будучи связанными с возмещением затрат, оценками качества, проверкой ответственности или дисциплинарными взысканиями, они приобретают силу, выходящую далеко за рамки их научного содержания. Врач может знать, что пациент не соответствует среднестатистической популяции, на основе которой была разработана рекомендация, и всё же чувствовать себя обязанным её соблюдать, потому что объяснение индивидуального решения после неблагоприятного исхода опаснее, чем документальное подтверждение следования общепринятому алгоритму.

В результате происходит моральная инверсия: самое безопасное действие для учреждения может оказаться не самым безопасным для пациента. Врач получает вознаграждение за следование плану, даже когда местность заметно изменилась.

Мне неоднократно приходилось сталкиваться с этим конфликтом. Иногда я следовал протоколу, потому что он был обоснованным, потому что он координировал действия команды и потому что давал пациенту наилучшие шансы на выживание. В других случаях я следовал протоколу, понимая, что нужно следить за моментом, когда он перестанет соответствовать моим потребностям. И бывали ситуации, когда попытка спасти жизнь требовала от меня объяснения, защиты и документального подтверждения того, почему стандартный алгоритм действий был недостаточен.

Мы больше не документируем только оказанную нами помощь; все чаще мы документируем и свою правоту. Все это не означает, что врач должен иметь неограниченную свободу экспериментировать без согласия, доказательств или ответственности. Это означает, что ответственность должна оставаться неотъемлемой частью судебного решения. Система, которая не предоставляет врачу никакой значимой свободы действий, не должна делать вид, что врач по-прежнему несет полную моральную ответственность за результат.

Разрешение на попытку, разрешение на смерть

Та же проблема возникает, когда умирающий пациент пытается получить доступ к экспериментальному лечению. Федеральный закон «Право на попытку» создал механизм для некоторых пациентов с угрожающими жизни заболеваниями, которые исчерпали все одобренные варианты и не могут участвовать в клинических испытаниях, чтобы получить доступ к подходящему экспериментальному препарату.[9] Закон не гарантирует доступ; производители по-прежнему могут отказать, и практические препятствия остаются существенными.

Но его моральная предпосылка напоминает вопрос, заданный у амстердамских каналов: когда общепринятое мнение гласит, что больше ничего нельзя сделать, уверены ли мы, что единственно гуманный ответ — прекратить попытки? Некоторые экспериментальные методы лечения потерпят неудачу, а другие могут причинить вред. Эти риски должны быть честно объяснены. Но дееспособного пациента, стоящего перед смертью, нельзя превращать в пассивный объект, защищенный от любого выбора, кроме неизбежности ухудшения состояния.

В гуманных обществах не было наших лабораторий, мониторов, аппаратов искусственной вентиляции легких, лекарств, средств визуализации или статистических методов. Они совершили серьезные ошибки, и некоторые из их методов лечения теперь кажутся абсурдными. Не стоит романтизировать медицину XVIII века. Современное регулирование, этическая экспертиза, профессиональные стандарты и клинические рекомендации появились не просто так, часто после ужасных злоупотреблений. Они защищают пациентов от мошенничества, безрассудства, эксплуатации и предотвратимых несоответствий. Урок не в том, чтобы возвращаться в эпоху, когда любой, у кого были меха и теория, мог объявить себя экспертом по реанимации.

Урок заключается в том, что общества защиты животных организовывали деятельность по спасению жизней, не подавляя при этом человеческий инстинкт к действию. Они распространяли знания, а не накапливали их. Они поощряли обычных людей становиться спасателями. Они создавали форумы, где идеи могли конкурировать. Они вознаграждали мужество. Они пересматривали рекомендации, когда становился очевидный вред. И самое главное, они понимали, что учреждение должно помогать людям спасать жизни, а не давать им повод беспомощно наблюдать, как ответственность перекладывается на других.

Современная медицина достигла того, чего основатели тех обществ не могли себе представить. Мы можем запустить фибрилляцию сердца, насытить кровь кислородом вне тела, заменить отказавшие органы, визуализировать мозг в режиме реального времени и поддерживать жизнь недоношенного ребенка, размер которого когда-то считался несовместимым с выживанием. Однако с каждым уровнем сложности появляется и новый уровень разрешений: больничные правила, перечни лекарственных препаратов, анализ использования, предварительное согласование, ограничения объема, правила ответственности, показатели качества и административный надзор. Некоторые из них необходимы. Однако вместе они могут создать культуру, в которой первый вопрос больше не звучит как «Что может спасти этого пациента?», а как «Что мне разрешено делать?»

Эти изменения носят не просто административный характер. Они меняют характер врача. Врач, обученный в первую очередь соблюдать правила, в конце концов перестанет видеть возможности, выходящие за рамки утвержденного алгоритма. Медсестра, которую неоднократно наказывали за инициативу, научится ждать. Пациент, которому сказали, что каждый вариант должен пройти через цепочку разрешений в медицинском учреждении, начнет понимать, что первоочередная обязанность системы — перед самой собой. Как только эта культура станет нормой, не потребуется ни одного злодея. Все могут вести себя должным образом, все формы могут быть заполнены, все протоколы могут соблюдаться, и пациента все равно можно бросить. Когда целители становятся заложниками системы, исцеление становится второстепенным.

Будем ли мы снова следовать за теми же лидерами?

Первые Общества защиты животных были созданы для спасения, казалось бы, мертвых. Их основатели отказывались признавать, что неподвижность означает окончательность или что неопределенность оправдывает бездействие. Они не всегда были правы, но были готовы учиться, исправлять свои ошибки и нести ответственность за жизнь человека, находящегося в опасности. Спустя более чем два столетия медицине необходимо восстановить ту же моральную смелость: способность отличать стандарты от заповедей, осторожность от паралича, регулирование от мудрости.

Протокол может направлять мои действия, но он не может нести мою совесть. Когда жизнь угасает, врачу все равно должно быть позволено думать, судить и, если необходимо, не прекращать попытки.

Если завтра наступит новая пандемия, за кем мы будем следовать: за пациентом перед нами или за чиновником, который никогда не заходил в палату? Позволим ли мы снова страху превратить протоколы в заповеди, неопределенность — в цензуру, а экспертов — в авторитетов, которым нельзя задавать вопросы? Будем ли мы повторять действия, не имеющие клинического или человеческого смысла, просто потому, что их отдало соответствующее учреждение?

Общества защиты животных задавались вопросом, можно ли реанимировать, казалось бы, мертвых. Наш вопрос теперь звучит еще более тревожно: сможет ли медицина вернуть себе мужество, прежде чем ее совесть исчезнет?

Референсы

1. Штернбах Г.Л., Варон Дж., Фромм Р.Э. младший, Баскетт П.Дж.Ф. гуманные общества. Реанимация. 2000;45(2):71-75. doi:10.1016/S0300-9572(00)00201-X.
2. Маккейб С. Движение за гуманное отношение к животным и транснациональный обмен медицинскими знаниями в конце XVIII и начале XIX веков.. JR Coll Physicians Edinb. 2019;49(2):158-164. doi:10.4997/JRCPE.2019.218.
3. Исследователи ProCESS. Рандомизированное исследование протокольного лечения раннего септического шока, N Engl J Med. 2014;370(18):1683-1693. doi:10.1056/NEJMoa1401602.
4. Исследователи ARISE; Клиническая группа ANZICS. Целенаправленная реанимация пациентов с ранним септическим шоком. N Engl J Med. 2014;371(16):1496-1506. doi:10.1056/NEJMoa1404380.
5. Маунси П.Р., Осборн Т.М., Пауэр Г.С. и др. Испытание ранней, целенаправленной реанимации при септическом шоке. N Engl J Med. 2015;372(14):1301-1311. doi:10.1056/NEJMoa1500896.
6. Саккетт DL, Розенберг WMC, Грей JAM, Хейнс RB, Ричардсон WS. Доказательная медицина: что это такое и чем она не является.. BMJ. 1996;312(7023):71-72. doi:10.1136/bmj.312.7023.71.
7. Тобин М.Дж., Лаги Ф., Джубран А. Следует проявлять осторожность в отношении ранней интубации и искусственной вентиляции легких при COVID-19.. Энн Интенсивная терапия. 2020;10(1):78. doi:10.1186/s13613-020-00692-6.
8. Эрманн С., Ли Дж., Ибарра-Эстрада М. и др. Положение лежа на животе в сознании при острой гипоксической дыхательной недостаточности, вызванной COVID-19: рандомизированное контролируемое многонациональное открытое мета-исследование.. Ланцет Респир Мед. 2021;9(12):1387-1395. doi:10.1016/S2213-2600(21)00356-8.
9. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Право на попытку [Интернет]. Силвер-Спринг (Мэриленд): FDA; 2024 [цитировано 1 сентября 2026 г.].