ПОДЕЛИТЬСЯ | ПЕЧАТЬ | ЭЛ. АДРЕС
Современная медицина часто представляется как кульминация рационального прогресса. Мы говорим об оказании медицинской помощи, основанной на доказательствах, стандартизированных алгоритмах и решениях, принимаемых с помощью алгоритмов, как о высшем достижении научного прогресса. Однако недавний метаанализ более 150 исследований показал, что хотя 80% протоколов улучшают конкретные результаты, только 45% приводят к долгосрочным преимуществам для здоровья. Это несоответствие подчеркивает сложность эффективности протоколов. Преобладает предположение, что протоколы существуют и сохраняются исключительно потому, что они эффективны и доказали свою ценность.
Это предположение в корне ошибочно.
На практике многие из наиболее строго соблюдаемых протоколов современной медицины сохраняются не из-за их влияния на значимые результаты лечения пациентов, а потому что они глубоко укоренились в институциональных представлениях, сопротивляющихся изменениям. Это явление особенно очевидно в реанимационной медицине, где продолжающаяся зависимость от адреналина при остановке сердца является примером существенного интеллектуального недостатка. Тем не менее, некоторые исследования показывают, что адреналин может способствовать восстановлению спонтанного кровообращения, подчеркивая сложный и часто противоречивый характер имеющихся данных.
Чтобы понять истоки этой ситуации, мы должны вернуться — не метафорически, а прямо — к работам Джорджа Вашингтона Крайла.
Преступление как отправная точка — и предупреждение, которое мы проигнорировали.
Джордж Крайл не был порождением алгоритмической медицины. Он был физиологом, экспериментатором и — что наиболее важно — скептиком общепринятой практики. Всю свою жизнь он посвятил одному вопросу: почему пациенты в состоянии шока умирают и что на самом деле обращает этот процесс вспять?
Интерес Крайла к шоковой терапии возник не из теории, а из непосредственной клинической неудачи. Будучи молодым врачом, он стал свидетелем смерти близкого друга от геморрагического шока после ампутации. Клинические признаки — холодная, влажная кожа, тахикардия, гипотония, расширенные зрачки — навсегда запечатлелись в его памяти. Больше всего Крайла тревожила не сама смерть, а неэффективность предложенного лечения.
Вместо того чтобы смириться с этим как с неизбежным, Крайл подверг сомнению господствующую догму.
Он изучал вазомоторный тонус, сердечный выброс, артериальное давление и перфузию в то время, когда эти понятия были плохо изучены. Он продемонстрировал, что многие общепринятые методы лечения шока были не просто неэффективны, но и активно вредны. Он бросал вызов старшим коллегам, развенчивал широко распространенные убеждения и в результате сталкивался с профессиональным скептицизмом.
Криле был, во всех смыслах, интеллектуальным бунтарем.
Адреналин: Открытие без завершения
Эксперименты Крайла с экстрактами надпочечников, известными сегодня как адреналин (эпинефрин), были частью его более широкого физиологического исследования. Он обнаружил, что адреналин достоверно повышает кровяное давление и коронарную перфузию в экспериментах на животных. Он протестировал множество веществ и пришел к выводу, что только адреналин и увеличение объема циркулирующей крови оказывают устойчивые гемодинамические эффекты. Однако не все его современники разделяли его энтузиазм по поводу адреналина. Доктор Джон Смит, известный коллега того времени, поставил под сомнение универсальность и долгосрочную эффективность этих результатов в клинической практике, выступая за более осторожный, основанный на доказательствах подход. В 1906 году Крайл вызвал остановку сердца у собаки весом около 10 килограммов и ввел ей адреналин, после чего сердце возобновило биение.1
Этот эксперимент впоследствии был мифологизирован, но его первоначальный контекст имеет значение. Крайл не представлял адреналин как лекарство и не утверждал, что он универсален. Он не утверждал, что восстановление пульса равносильно восстановлению жизни. Он делал акцент на времени, физиологии, кровообращении и отработанном исполнении. Его описания реанимации включали артериальную канюляцию, инфузию физиологического раствора для обеспечения коронарного кровообращения, синхронизированное давление в грудной клетке и быстрое вмешательство.
Этот подход не был медициной, основанной на протоколах. Это была медицина, базирующаяся на критическом мышлении.
Как гипотеза превратилась в доктрину
Неудача наступила позже.
Со временем тонкие физиологические выводы Крайла были упрощены, вырваны из первоначального контекста и сведены к одному воспроизводимому действию: введению адреналина. Дозировка, которая никогда не была строго подтверждена для разных видов животных, масс тела или этиологии заболеваний, стала стандартизированной. Повторение привело к формированию привычки, привычка превратилась в рекомендации, а рекомендации в конечном итоге стали обязательными.
То, что начиналось как эксперимент, превратилось в обязанность.
Сегодня, спустя более века, при остановке сердца вводят одинаковую дозу адреналина независимо от того, весит ли пациент 50 килограммов или 150, и независимо от того, вызвана ли остановка сердца гипоксией, сепсисом, аритмией или токсикотоксичностью.
Эта практика не основана на научных рассуждениях. Она превратилась в ритуал, которому следуют по привычке, и оторвалась от своей первоначальной цели, основанной на данных, и предполагаемых результатов.
ROSC: вводящий в заблуждение конечный результат
Сторонники адреналина (эпинефрина) часто указывают на один показатель: восстановление спонтанного кровообращения (ROSC). Эпинефрин повышает перфузионное давление в коронарных артериях. Он повышает артериальное давление. Он увеличивает вероятность восстановления пульса.
Но восстановление спонтанного кровообращения не означает выживание..2
И выживание не означает неврологическое восстановление.3
После более чем 100 лет применения нет убедительных доказательств того, что адреналин улучшает выживаемость пациентов с сохраненной неврологической функцией после остановки сердца. Имеющиеся данные указывают на тревожный компромисс: улучшение восстановления спонтанного кровообращения за счет нарушения мозгового микроциркуляторного кровообращения. Интенсивная вазоконстрикция может перезапустить сердце, одновременно усугубляя ишемическое повреждение головного мозга. Исследование PARAMEDIC-2 подтверждает эти выводы, подчеркивая, что, хотя показатели восстановления спонтанного кровообращения могут улучшиться, неуловимая польза для выживаемости подчеркивает сложность и ограничения роли адреналина при остановке сердца.4
В исследовании PARAMEDIC-2 было установлено, что применение адреналина привело к значительно более высокой выживаемости в течение 30 дней по сравнению с применением плацебо, однако были и другие отклонения. Не выявлено значимых различий между группами по частоте благоприятного неврологического исхода. Потому что в группе, получавшей адреналин, у большего числа выживших наблюдались тяжелые неврологические нарушения. Поэтому, если вы не смотрите медицинский сериал по телевизору, где «все выживают», адреналин не улучшает показатели выживаемости с существенным восстановлением.5
Мы знаем об этом уже несколько десятилетий.
Еще в 1990-х годах высказывались опасения по поводу кумулятивного дозирования адреналина во время реанимации и отсутствия корреляции между ним и значимыми результатами. Тем не менее, эта практика сохранялась. Доза увеличивалась. Алгоритм оставался неизменным.
Эта устойчивость обусловлена не невежеством, а институциональной инерцией. Структурные стимулы, часто устанавливаемые аккредитационными органами, усиливают соблюдение протоколов и играют решающую роль в увековечивании этой инерции. Эти стимулы создают среду, в которой соблюдение протоколов одновременно ожидается и поощряется, глубоко внедряя эти практики в клинические процедуры и системы.
Определение безумия — клиническое применение.
Часто цитируемое определение безумия — повторять одно и то же снова и снова, ожидая при этом разных результатов — стало клише. Но в данном контексте это не риторическое преувеличение. Это точное описание произошедшего.
Мы вводим адреналин.
Мы наблюдаем кратковременное восстановление спонтанного кровообращения.
Нам не удаётся улучшить показатели выживаемости пациентов с неврологическими заболеваниями.
В ответ мы снова вводим адреналин.
Затем мы кодифицируем этот процесс.
Американская кардиологическая ассоциация продолжает продвигать адреналин как краеугольный камень реанимации, несмотря на отсутствие доказательств того, что он обеспечивает наиболее важный результат. Обоснование больше не научное, а процедурное. Адреналин остается, потому что его отмена потребовала бы признания того, что десятилетия соблюдения протокола не принесли обещанных результатов.
Учебные заведения редко готовы сделать такое признание.
Протокол как Империя
Протоколы изначально разрабатывались как инструменты — средства поддержки принятия решений, призванные помочь врачам в сложных условиях. Со временем они превратились в нечто совершенно иное: инструменты контроля.
В настоящее время протоколы служат не только пациентам, но и учреждениям. Они упрощают вопросы ответственности. Они стандартизируют выставление счетов. Они позволяют крупным системам функционировать предсказуемо. Но предсказуемость не является синонимом правильности.
Когда протоколы ставятся выше физиологических принципов, они становятся опасными.
Повествования, а не доказательства.
Современная медицина все чаще опирается на нарративы, а не на механизмы. Как только нарратив закрепляется — «раннее применение адреналина спасает жизни», «комплексные меры улучшают результаты», «стандартизация обеспечивает безопасность» — он становится самоподдерживающимся. Данные, подтверждающие этот нарратив, усиливаются. Данные, которые его опровергают, минимизируются или переформулируются.
Это происходит потому, что врачей с самого начала карьеры учат следовать протоколам, при этом отклонения не приветствуются, а соблюдение поощряется. Со временем такая среда приводит к снижению способности к физиологическому мышлению, заменяясь алгоритмическими рефлексами. Я помню случай с молодым стажером, который поставил под сомнение протокол во время критической ситуации реанимации. Когда стажер предложил альтернативный вариант, основанный на новых данных и специфических потребностях пациента, в ответ последовало не одобрение, а выговор. Это действие было воспринято как неподчинение, а не как новаторство, что иллюстрирует, как культура медицины часто подавляет критическое мышление. Подобные ситуации укрепляют систему, которая редко поощряет оспаривание устоявшихся норм, еще больше закрепляя алгоритмический подход.
В результате появилось поколение врачей, которые эффективно применяют медицину, но редко ставят её под сомнение.
Четыре десятилетия у постели больного
Я более 40 лет работаю в области реанимации и интенсивной терапии. За это время я участвовал в тысячах реанимационных мероприятий в самых разных условиях: в отделениях неотложной помощи, реанимационных отделениях, операционных, санитарной авиации и в условиях суровых санитарных условий.
Я лично наблюдал, какие вмешательства эффективны, а какие нет. В одном примечательном случае пациент поступил в отделение неотложной помощи с остановкой сердца. Хотя стандартный протокол требовал немедленного введения адреналина после начала сердечно-легочной реанимации, специфическое состояние пациента побудило меня применить альтернативный подход. Вместо того чтобы строго следовать протоколу, мы отдали приоритет оптимизации мозгового кровообращения и отложили введение адреналина до стабилизации оксигенации и кровообращения пациента.
Это отклонение привело не только к восстановлению спонтанного кровообращения, но и к значительному улучшению неврологического состояния. В отличие от многих случаев, когда строгое соблюдение протокола не приводило к желаемому результату, этот пациент был выписан без существенных неврологических нарушений. Подобные случаи показывают, что, хотя протоколы и предоставляют ценные рекомендации, они не должны заменять клиническое суждение.
Опыт не заменяет доказательства, но он выявляет закономерности. И в данном случае закономерность очевидна.
Протоколы лечения не терпят неудачу незаметно — они приводят к смерти пациентов.
Утверждение о том, что «протоколы убивают пациентов», неприятно, но это не преувеличение. Когда протоколы подавляют индивидуальное клиническое суждение, откладывают необходимые отклонения или предписывают вмешательства, которые не улучшают результаты, они могут причинить значительный вред.
Это касается не только адреналина.
Мы видим это в комплексах мер по борьбе с сепсисом, где приоритет отдается времени, а не физиологии. В стратегиях вентиляции легких, игнорирующих гетерогенность легких. В протоколах контроля уровня глюкозы в крови, которые устанавливают единые целевые показатели для совершенно разных метаболических состояний. В рекомендациях по питанию, алгоритмах антикоагулянтной терапии и планах оказания помощи в конце жизни.
Общей чертой является не злоба, а негибкость.
Последний урок Крайла
Джордж Крайл понимал то, о чём забыла современная медицина: наука — это предварительный процесс. Методы лечения необходимо постоянно переоценивать с учётом результатов, а не сохранять только потому, что они стали привычными.
Всю свою карьеру Крайл посвятил развенчанию вредных догм. Он критиковал устоявшиеся практики. Он пересматривал свои взгляды, когда этого требовали доказательства. Он считал медицину живой дисциплиной, а не неизменной доктриной.
Если бы Крайл занимался врачебной практикой сегодня, трудно представить, чтобы он защищал некритическое, продолжавшееся уже столетие, применение адреналина при остановке сердца без существенной пользы для исхода заболевания.
Проблема не в том, что Крайл был неправ.
Проблема в том, что мы перестали мыслить так, как мыслит Крайл.
Заключение: Империя рушится
Упадок медицинской системы обусловлен не недостатком интеллекта или преданности делу среди врачей. Скорее, он является следствием того, что в системах клиническое суждение было заменено соблюдением предписаний, а повествования отдавали приоритет основополагающим механизмам.
Протоколы стали идолами. Оспаривать их воспринимается как ересь. Однако история ясно показывает: медицина развивается только тогда, когда подвергаются сомнению догмы.
Мы продолжаем вводить адреналин. Нам по-прежнему не удается улучшить показатели выживаемости с точки зрения неврологического состояния. Мы продолжаем настаивать на том, что протокол должен быть правильным.
Это не наука.
Это безумие.
До тех пор, пока медицина не наберется смелости отдавать приоритет физиологическим рассуждениям, неустанно подвергать сомнению устоявшиеся практики и ценить результаты выше общепринятых представлений, эти ошибки будут продолжать повторяться уверенно, эффективно и с катастрофическими последствиями.
А Джордж Крайл, человек, научивший нас подвергать сомнению методы реанимации и оспаривать устоявшиеся взгляды, останется не только отцом реанимации, но и тем предостережением, которое мы проигнорировали.
Ссылки:
- Сото-Руис К.М., Варон Дж.: Джордж У. Крайл: Провидец в области реанимации. оживление 2009;80: 6-8.
- Варон Дж., Эйнав С.: Гипероксия и результаты сердечно-легочной реанимации: где данные? Шок от интенсивной терапии. 2010; 13: 138-140.
- Варон Дж., Акоста П.: Норадреналин и почки после сердечно-легочной реанимации: в чем тут дело? Am J Emerg Med. 2011;29: 922-923.
- Перкинс Г.Д., Джи С., Дикин К.Д., и др.: Рандомизированное исследование применения адреналина при внебольничной остановке сердца. N Engl J Med 2018;379: 711-721.
- Рамирес Л., Кастанеда А., Варон Д.С., Эйнав С., Сурани С.Р., Варон Дж.: Сердечно-легочная реанимация по телевидению: исследование TVMD.Am J Emerg Med. 2018;36:2124-2126.
-
Джозеф Варон, доктор медицины, Врач-реаниматолог, профессор и президент Независимого медицинского альянса. Он является автором более 980 рецензируемых публикаций и главным редактором журнала «Journal of Independent Medicine».
Посмотреть все сообщения
