Дефицит лекарств в Америке — это кризис национальной безопасности.

Есть фраза, которую ни один врач не хочет слышать, входя в отделение интенсивной терапии: «Доктор, у нас этого нет». Я слышал вариации этой фразы бесчисленное количество раз. Иногда это антибиотик. Иногда это внутривенный препарат, который мы используем регулярно. Иногда аптека экономит лекарство, потому что запасы опасно истощаются. В одном из, пожалуй, самых абсурдных примеров современной американской медицины, дефицитным товаром иногда оказывается не экзотическое моноклональное антитело, экспериментальная терапия рака или сложный биологический препарат. Это простая внутривенная жидкость.

Подумайте, что это значит. Мы работаем в медицинской сфере в стране, способной за несколько лет заменить сердечные клапаны с помощью катетеров, секвенировать геном человека, проводить роботизированные операции, поддерживать работу ослабленных легких с помощью экстракорпоральной мембранной оксигенации и разрабатывать совершенно новые классы лекарств. И все же я могу прийти в американское отделение интенсивной терапии, где ухаживают за тяжелобольными пациентами, и обнаружить, что базовое лекарство или жидкость, которые я использую десятилетиями, недоступны.

Медсестры знают все тонкости, а фармацевты — еще лучше. Из аптеки приходит сообщение о необходимости экономить лекарство, использовать другую концентрацию, заменить антибиотик другим, изменить схему инфузии или сохранить оставшиеся пакеты для пациентов, которым они действительно необходимы. Внезапно клинические решения, которые должны основываться исключительно на физиологии, микробиологии, фармакологии и потребностях пациента, приобретают еще одного участника у постели больного: цепочку поставок. То, что когда-то воспринималось как случайное неудобство, стало чем-то гораздо более серьезным. Это предупреждение.

По состоянию на июнь 2026 года Американское общество фармацевтов медицинских учреждений сообщило о 227 активных случаях дефицита лекарственных препаратов в Соединенных Штатах, и почти половина новых случаев дефицита, зарегистрированных в течение 2026 года, касалась продуктов, доступных только от одного производителя.[1] В текущих списках дефицитных препаратов содержатся продукты, названия которых были бы совершенно ничем не примечательны для любого, кто занимался стационарной медициной: инъекции декстрозы (вода с сахаром), препараты хлорида натрия, амиодарон, мидазолам, морфин, противоинфекционные средства и многочисленные инъекционные препараты, составляющие обычный механизм современной стационарной помощи.[1] Это не предметы роскоши или нишевые терапевтические средства. Это основа медицины.

Высокотехнологичная медицинская система, построенная на удивительно хрупком фундаменте.

Дефицит лекарств часто рассматривается как единичный случай. На заводе возникают проблемы с качеством, останавливается производственная линия, становится дефицитным сырье, неожиданно возрастает спрос или ураган повреждает производственное предприятие. Каждому дефициту дается свое объяснение, и в конечном итоге многие из них разрешаются. Однако рассмотрение этих событий по отдельности упускает из виду гораздо более масштабную проблему: американская фармацевтическая цепочка поставок оптимизирована для эффективности, низких цен и минимальных запасов, но она не всегда оптимизирована для устойчивости.

На протяжении нескольких десятилетий фармацевтическое производство неуклонно перемещалось за пределы Соединенных Штатов. По данным FDA, более половины фармацевтических препаратов, распространяемых в Америке, производятся за рубежом. По состоянию на 2025 год примерно 69 процентов дженериков производились за пределами Соединенных Штатов. Еще более поразительно то, что только около 11 процентов производителей активных фармацевтических ингредиентов находились в Соединенных Штатах, по сравнению с примерно 22 процентами в Китае и 44 процентами в Индии.[2]

Это не означает, что китайские или индийские производители по своей сути проблематичны. Многие из них производят высококачественные лекарства, от которых ежедневно зависят американские пациенты, и устойчивая фармацевтическая система, несомненно, должна включать глобальных поставщиков. Проблема заключается в концентрации. Когда производство жизненно важного лекарства, его активного ингредиента или критически важного химического прекурсора концентрируется в руках лишь нескольких производителей или географических регионов, экономическая эффективность может быстро превратиться в стратегическую уязвимость.

Сбой в контроле качества на одном заводе, геополитический конфликт, сбой в транспортной инфраструктуре, эпидемия, стихийное бедствие, экспортные ограничения или нехватка исходного химического вещества могут иметь последствия за тысячи километров, пока, наконец, фармацевт в американской больнице не сообщит врачу о недоступности лекарства. В этот момент глобализация перестает быть абстрактной экономической дискуссией и становится клинической проблемой, затрагивающей реального пациента. Мы видели это во время пандемии и видели это снова во время недавних вооруженных конфликтов.

Экономика дешевой медицины

Одна из главных ироний кризиса дефицита лекарств заключается в том, что многие из препаратов, наиболее уязвимых к дефициту, — это не чрезвычайно дорогие лекарства, а чрезвычайно дешевые. Дженерические стерильные инъекционные препараты являются одними из важнейших продуктов в больничной медицине и одними из самых сложных в производстве. Их производство требует специализированного оборудования, тщательной стерильной техники, строгого контроля качества и значительных капиталовложений.

Однако сильное покупательское давление привело к чрезвычайно низким ценам на многие старые инъекционные дженерики. В результате на рынке производители могут иметь очень мало финансовых стимулов для поддержания избыточных заводов, модернизации оборудования, увеличения резервных мощностей или даже для сохранения присутствия на рынке. Анализ, проведенный Министерством здравоохранения и социальных служб в 2024 году, изучил экономику инъекционных дженериков и обнаружил, что, хотя рынок в целом был прибыльным, эта прибыльность в значительной степени зависела от относительно небольшого числа успешных продуктов. Большинство отдельных исследованных инъекционных дженериков оставались убыточными даже через 36 месяцев после запуска.[3]

Управление по подотчетности правительства описало ту же самую фундаментальную проблему. Многие случаи затяжного дефицита стерильных инъекционных препаратов обусловлены сочетанием сложных производственных требований с низкими ценами, ограниченными производственными мощностями и низкой рентабельностью.[4] Американцам годами внушали, что снижение цен на лекарства — это бесспорная победа, и обычно так оно и есть. Никто не хочет, чтобы пациенты платили неоправданно высокие цены за лекарства, которые существуют уже десятилетия. Однако существует предел, после которого неустанное снижение цен приводит не к эффективности, а к хрупкости.

Если цена на жизненно важный инъекционный препарат становится настолько низкой, что его производством занимаются лишь один или два производителя, мы не создаём эффективный рынок. Мы создаём единую точку отказа. Самое дешёвое лекарство в мире мало чем помогает тяжелобольному пациенту, когда его больше нет на полках аптек. Это может привести к катастрофическим последствиям для системы здравоохранения!

Когда дефицит достигает постели больного

Для людей, не имеющих отношения к медицине, нехватка лекарств может восприниматься в первую очередь как проблема с запасами или закупкой. Но в отделении интенсивной терапии это может выглядеть совершенно иначе. Представьте себе пациента, поступившего в септическом шоке. Его артериальное давление падает, уровень лактата повышается, и начинают отказывать органы. Каждый врач-реаниматолог понимает, что своевременная и адекватная антимикробная терапия может существенно повлиять на исход заболевания у такого пациента.

Теперь предположим, что антибиотик, который мы обычно выбираем, недоступен. Врачу приходится выбирать альтернативу, которая может иметь более широкий спектр действия, чем необходимо, быть более токсичной, иметь другой режим дозирования или быть менее знакомой клинической команде. Замена может повлиять на усилия по рациональному использованию антибиотиков в масштабах всей больницы. Аптека должна разработать альтернативные протоколы, медсестрам, возможно, потребуется вводить препараты в других концентрациях или по другим схемам, может потребоваться модификация электронных медицинских карт, необходимо уведомить врачей, а оставшиеся запасы необходимо тщательно контролировать. Умножьте этот опыт на сотни или тысячи больниц, и то, что казалось простой нехваткой, превратится в системный сбой в оказании медицинской помощи.

В систематическом обзоре, опубликованном в журнале Clinical Microbiology and Infection, были рассмотрены 74 исследования, посвященные дефициту антибиотиков. Среди причин неоднократно упоминались сбои в производстве, проблемы с активными фармацевтическими ингредиентами и экономическая нецелесообразность. Сообщалось о таких клинических последствиях, как увеличение продолжительности пребывания в больнице, неэффективность лечения при необходимости применения менее эффективных альтернатив и срыв программ рационального использования противомикробных препаратов.[5] За последние несколько десятилетий я наблюдал случаи смерти пациентов в больницах, где не было доступа к лекарствам или жидкостям.

Мы также независимо знаем, что задержки с введением антибиотиков у тяжелобольных пациентов не являются пустяковыми. В многоцентровом исследовании 2024 года, проведенном среди пациентов с септическим шоком, задержки с введением второй дозы антибиотика были связаны с более высокой смертностью и более длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии и больнице.[6] Это исследование не было направлено на доказательство того, что дефицит лекарств является причиной этих задержек, но оно подчеркивает важный момент: при критических состояниях надежная и своевременная доступность лекарств — это не просто логистическое удобство. Время имеет значение, и доступность имеет значение.

Тот же принцип применим ко всей интенсивной терапии. Вазопрессоры поддерживают жизнь пациентов при нарушении кровообращения. Седативные препараты позволяют безопасно проводить искусственную вентиляцию легких. Электролиты корректируют потенциально смертельные нарушения. Противосудорожные препараты контролируют припадки. Антиаритмические средства лечат нестабильный сердечный ритм. Инъекционный бикарбонат может потребоваться отдельным пациентам с тяжелыми метаболическими нарушениями. Эти лекарства настолько хорошо знакомы врачам, что мы редко задумываемся об огромной промышленной системе, необходимой для размещения флакона в шкафу для выдачи лекарств. Мы замечаем эту систему только тогда, когда флакон исчезает.

Исследователи, изучавшие глобальный дефицит внутривенного бикарбоната натрия, продемонстрировали, что меры по его экономии значительно изменили подход врачей к лечению тяжелобольных пациентов с ацидемией.[7] Этот опыт иллюстрирует то, что врачи и так интуитивно понимают. Когда запасы исчезают, медицинская практика меняется не потому, что изменилась физиология, изменились доказательства или изменились потребности пациента, а потому, что полки опустели.

Когда в Америке почти закончилась внутривенная жидкость

Пожалуй, ничто так хорошо не демонстрирует хрупкость системы, как внутривенное введение жидкости. В сентябре 2024 года ураган Хелен опустошил часть юго-востока Соединенных Штатов и затопил производственный комплекс Baxter International в Норт-Коув, Северная Каролина. Производство остановилось, и последствия быстро распространились далеко за пределы региона, пострадавшего от урагана. Я своими глазами видел эти последствия.

North Cove был не просто очередным фармацевтическим заводом. Это был крупнейший американский производитель растворов для внутривенного и перитонеального диализа, и, по оценкам, предприятие производило примерно 60 процентов растворов для внутривенного введения, используемых в Соединенных Штатах. Проблемы стали настолько серьезными, что Центры по контролю и профилактике заболеваний выпустили национальное предупреждение о состоянии здоровья, в котором рекомендовали медицинским учреждениям оценить запасы, экономить растворы для внутривенного введения, разработать планы по смягчению последствий и использовать альтернативы, когда это клинически целесообразно.[8]

Больницы по всей территории Соединенных Штатов начали нормировать и экономить жидкости. Были введены ограничения на их распределение. Некоторые учреждения пересмотрели свои процедуры, федеральные агентства сотрудничали с производителями, а FDA разрешило временный импорт продукции с предприятий за пределами США. Все эти сбои произошли из-за наводнения на одном крупном заводе.

Трудно представить лучшую иллюстрацию разницы между эффективностью и устойчивостью. Внутривенное введение физиологического раствора — это не передовая технология. Концепция введения соленой воды в вену существовала задолго до появления практически всего остального в современной больнице. Тем не менее, Соединенные Штаты допустили концентрацию производства одного из важнейших медицинских товаров настолько, что повреждение одного производственного комплекса могло вынудить больницы по всему континенту экономить жидкость.

Этот эпизод следовало рассматривать как предупреждение о национальной безопасности. Вместо этого, как и большинство случаев дефицита, он постепенно исчез из поля зрения общественности по мере улучшения поставок. Непосредственный кризис, возможно, и отступил, но основной урок остается актуальным.

Предотвращение новых дефицитов не устраняет существующие.

Существует очевидный статистический парадокс, заслуживающий объяснения. FDA добилось значительного прогресса в предотвращении новых дефицитов. Представители FDA сообщили всего о четырех новых случаях дефицита в течение 2025 года, что значительно ниже беспрецедентного пика, наблюдавшегося в 2011 году, и агентство регулярно сотрудничает с производителями, чтобы предотвратить потенциальные сбои до того, как они перерастут в общенациональный дефицит.[9] Это подлинный прогресс, заслуживающий признания.

В то же время Американское общество фармацевтов медицинских учреждений сообщило о 227 активных случаях дефицита в июне 2026 года.[1] Обе цифры могут быть точными, поскольку организации отслеживают дефицит по-разному и, что более важно, потому что предотвращение новых случаев дефицита не устраняет давние. Некоторые случаи дефицита лекарств длятся месяцами или даже годами. Другие временно улучшаются, а затем повторяются. Некоторые лекарства остаются уязвимыми, потому что экономические, производственные и закупочные условия, которые привели к дефициту, принципиально не изменились.

Мы стали все более «искушенными» в вопросах пожаротушения, не обеспечивая при этом полной огнезащиты зданий. Регулирующие органы и производители могут героически работать над предотвращением дефицита отдельных товаров или восстановлением поставок после сбоя, но более серьезные структурные недостатки сохраняются, если базовая производственная система продолжает зависеть от ограниченного числа поставщиков, устаревших производственных линий, низкой рентабельности и географически сконцентрированных источников.

Это вопрос национальной безопасности.

Американцы обычно думают о национальной безопасности в контексте авианосцев, ракет, энергоснабжения, заводов по производству полупроводников, телекоммуникационной инфраструктуры и стратегических полезных ископаемых. Лекарства также должны быть в этом списке. Страна, которая не может надежно снабжать свое население антибиотиками, анестетиками, вазопрессорами, химиотерапевтическими препаратами, стерильными инъекционными растворами, внутривенными растворами и другими необходимыми лекарствами, имеет стратегическую уязвимость, независимо от того, признают это политики или нет.

В обычное время международная торговля фармацевтической продукцией функционирует на удивление хорошо. Корабли ходят, заводы работают, активные фармацевтические ингредиенты пересекают границы, дистрибьюторы доставляют продукцию, а больницы получают необходимые материалы. Однако планирование национальной безопасности не предназначено для обычных времен. Оно существует именно потому, что обычные предположения могут оказаться несостоятельными.

Что произойдет во время следующей крупной пандемии? Что произойдет во время военного конфликта с участием страны, ответственной за важные компоненты фармацевтической отрасли? Что произойдет, если будут введены экспортные ограничения, одновременно выйдут из строя несколько производственных предприятий или другое крупное стихийное бедствие затронет географически сконцентрированный производственный регион? COVID-19 должен был навсегда опровергнуть предположение о том, что глобально оптимизированные цепочки поставок будут нормально функционировать во время чрезвычайных ситуаций. Тем не менее, многие из тех же уязвимостей по-прежнему сохраняются в системе поставок жизненно важных лекарств.

Америке не нужно производить каждую таблетку, флакон и химический прекурсор в пределах своих границ. Полная фармацевтическая автаркия была бы чрезвычайно дорогостоящей, неэффективной и, вероятно, контрпродуктивной. Однако существует огромная разница между участием в глобальной торговле и принятием стратегической зависимости.

Рациональная национальная стратегия должна выявлять лекарственные препараты, отсутствие которых может быстро поставить под угрозу жизнь или парализовать работу больниц, определять происхождение их активных ингредиентов и критически важных исходных материалов, выявлять продукты, зависящие от одного производителя или одного географического региона, и создавать стимулы для дублирования производства. В случае действительно жизненно важных лекарств дублирование не следует рассматривать как расточительство. Его следует рассматривать как страховку.

Нам нужно перестать покупать лекарства, как будто цена — это единственное, что имеет значение.

Решение заключается не просто в том, чтобы разбрасываться деньгами среди фармацевтических производителей, и кризис дефицита лекарств не должен становиться оправданием для компаний, требующих неограниченных цен. Необходимо изменить подход к определению ценности. Организации, занимающиеся закупками для больниц, и государственные программы, естественно, стремятся к снижению цен, но системы закупок должны также учитывать качество производства, географическую диверсификацию, резервирование производства, резервные мощности и историю надежных поставок производителя.

Производитель, способный поставлять лекарство по 90 центов за флакон с одного уязвимого завода, не обязательно предоставляет обществу большую ценность, чем другой производитель, взимающий 1.05 доллара и поддерживающий дублирующие высококачественные производственные линии. Дополнительные пятнадцать центов кажутся расточительными только до тех пор, пока не исчезнет флакон по девяносто центов.

Я убежден, что жизненно важные лекарственные средства также должны рассматриваться как стратегические резервы, подобно другим критически важным национальным ресурсам. Не все лекарства можно хранить в запасах бесконечно. Срок годности лекарств истекает, хранение обходится дорого, а клинический спрос меняется. Тем не менее, критически важные продукты можно определить, можно поддерживать оборотные запасы, а производителей можно стимулировать к сохранению резервных мощностей.

В этом контексте важна и регулирующая политика. Соединенные Штаты уже начали осознавать проблему. Федеральные инициативы направлены на упрощение строительства и нормативного контроля для отечественного фармацевтического производства, а FDA запустило программы, призванные способствовать созданию новых производственных мощностей в Америке.[2,10] Эти усилия обнадеживают, но строительство заводов само по себе не решит проблему, если экономические факторы впоследствии приведут к закрытию этих же заводов.

Поэтому цель должна заключаться не просто в том, чтобы « Сделано в Америке ». Более важная цель — « Доступно в Америке, когда это необходимо пациентам ». Достижение этой цели требует отечественного производства там, где это стратегически целесообразно, диверсифицированных зарубежных поставщиков там, где это выгодно, прозрачного подхода к закупкам, наличия нескольких квалифицированных производителей активных фармацевтических ингредиентов, лучшей прозрачности в отношении зависимости от химических источников сырья, разумных запасов и политики закупок, которая поощряет надежность, а не только цену.

Пустая полка пытается нам что-то сказать.

Большую часть своей жизни я провел в отделениях интенсивной терапии, и интенсивная терапия учит врачей распознавать тревожные признаки до того, как произойдет катастрофа. Падение артериального давления — это не просто цифра; это может быть первым сигналом сердечно-сосудистого коллапса. Повышение уровня лактата — это не просто аномальный лабораторный показатель; это может указывать на ухудшение шока. Увеличение потребности в кислороде говорит нам о том, что легочный резерв пациента ухудшается. Врачи учатся не игнорировать эти тревожные признаки только потому, что состояние пациента еще не ухудшилось.

Однако, когда врачи неоднократно приходят в американские больницы и обнаруживают, что обычные, необходимые лекарства недоступны (например, простые внутривенные растворы), это тоже тревожный сигнал. Мы должны перестать рассматривать это как фоновый шум или очередное рутинное неудобство больничной администрации. Медсестрам не следует придумывать обходные пути из-за дефицита базового внутривенного раствора. Фармацевтам не следует тратить бесчисленные часы на поиски поставщиков-заменителей, потому что производство старого инъекционного препарата стало экономически невыгодным. Врачам не следует выбирать антибиотик второго ряда для тяжелобольного пациента, потому что первый вариант исчез где-то между химическим заводом за границей и больничной аптекой.

Самое главное, пациенты никогда не должны знать о том, что всё это произошло. В функционирующей медицинской системе эти продукты практически невидимы. Пакет с физраствором висит на стойке, антибиотик поступает из аптеки, вазопрессор смешивается, химиотерапевтический препарат готовится, и никто у постели больного не тратит много времени на размышления о происхождении активного ингредиента или о том, сколько заводов в мире способны его производить. Эта невидимость — роскошь, созданная надёжностью, и мы постепенно теряем часть этой надёжности.

Соединенные Штаты Америки могут и должны продолжать отмечать выдающиеся достижения в области биотехнологий, искусственного интеллекта, геномной медицины, трансплантации, прецизионной терапии и других передовых направлений современного здравоохранения. Однако ни одно из этих достижений не оправдывает нашу неспособность обеспечить врачей лекарствами, которые они уже умеют использовать. В системе здравоохранения, способной создавать чудодейственные лекарства завтрашнего дня, но при этом иногда неспособной обеспечить поставку антибиотиков вчерашнего дня, есть что-то глубоко неправильное.

Нам не нужно, чтобы все лекарства производились в моем родном городе. Нам не нужно закрывать границы для фармацевтической торговли, и уж точно не следует отказываться от огромных экономических и медицинских преимуществ конкуренции со стороны дженериков. Мне просто хотелось бы зайти в отделение интенсивной терапии и знать, что когда у пациента сепсис, антибиотик будет под рукой; когда падает артериальное давление, вазопрессор будет под рукой; когда пациенту требуется седация, лекарство будет доступно; и когда тяжелобольному человеку нужна внутривенная инфузия, на стойке будет висеть пакет с физиологическим раствором.

В самой богатой и технологически развитой медицинской системе в истории человечества это не кажется необоснованным ожиданием. Это должно быть минимальным стандартом. Страна, которая не может надежно снабжать свои больницы необходимыми лекарствами, испытывает не просто неудобный дефицит медикаментов. Она обнаружила стратегическую уязвимость, и следующая такая уязвимость может проявиться именно тогда, когда мы меньше всего можем себе это позволить.

Референсы

1. Американское общество фармацевтов медицинских учреждений. Статистика дефицита лекарств: национальный дефицит лекарств, с января 2001 года по июнь 2026 года.Бетесда (Мэриленд): ASHP; 2026.
2. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Пилотная программа FDA PreCheck: укрепление внутренней цепочки поставок фармацевтической продукции.Силвер-Спринг (Мэриленд): FDA; 2026.
3. Министерство здравоохранения и социальных служб США, Управление помощника секретаря по планированию и оценке. Анализ рентабельности инвестиций в генерические инъекционные лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту.Вашингтон (округ Колумбия): Министерство здравоохранения и социальных служб США; 2024.
4. Счетная палата правительства США. Нехватка лекарств: Министерство здравоохранения и социальных служб США должно внедрить механизм координации своей деятельности.. ГАО-25-107110. Вашингтон (округ Колумбия): GAO; 2025.
5. Панди А.К., Кон Дж.Э., Нампутири В., Гадде У., Гатауре А., Каккар А.К. и др. Систематический обзор дефицита антибиотиков и стратегий, используемых для преодоления этого дефицита.. Клин Микробиол Инфект. 2025;31(3):345-353. doi:10.1016/j.cmi.2024.09.023.
6. Джабир З.Х., Грей Т.С., Морелли А.Р., Норнхолд Б.Д., Карлсон Дж.Н., Томпсон Д.В. и др. Связь задержки введения второй дозы антибиотика со смертностью у пациентов с септическим шоком. Джей Крит Уход. 2024;84:154866. doi:10.1016/j.jcrc.2024.154866.

7. Леонг А.Ю., Су А., Бонд А., Вунш Х., Зуэдж Д.Д., Бэгшоу С.М. и др. Недостаток внутривенного бикарбоната натрия у тяжелобольных: анализ прерванных временных рядов.. Крит Уход Мед. 2025;53(11):e2167-e2178. doi:10.1097/CCM.0000000000006813.
8. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Перебои в поставках растворов для перитонеального диализа и внутривенных растворов с предприятия Baxter International в Северной Каролине.Консультативное сообщение сети оповещения о состоянии здоровья CDCHAN-00518. Атланта (Джорджия): CDC; 12 октября 2024 г.
9. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Обеспечение качества и доступности: подход FDA к надзору за генерическими лекарственными препаратами.Силвер-Спринг (Мэриленд): FDA; 2026.
10.  Распоряжение 14293. Смягчение нормативных требований для стимулирования внутреннего производства жизненно важных лекарственных средств.. Федеральный реестр, 2025; 90: 19615.