Введение
Глобальное общественное здравоохранение издавна вдохновляется моральными целями и коллективными амбициями. Когда страны объединяются под лозунгом «здоровье для всех», это отражает как гуманитарные убеждения, так и политический расчёт. Однако архитектура глобального управления здравоохранением часто приводит к результатам, расходящимся с её высокими идеалами. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), её договоры и многочисленные партнёрства воплощают в себе как потенциал, так и опасность глобального сотрудничества: институты, изначально выступающие в качестве инструментов общественного блага, могут превратиться в сложную бюрократическую систему, движимую конкурирующими стимулами.
Полезный способ понять этот парадокс — обратиться к старой модели «самогонщиков и баптистов», придуманной для объяснения того, как борцы за моральные принципы («баптисты») и оппортунисты («самогонщики») находят общую цель в поддержке регулирования.
В глобальном здравоохранении эта коалиция вновь обретает современный облик: моральные предприниматели, выступающие за всеобщую добродетель и институциональную чистоту, к которым присоединяются субъекты, получающие материальную или репутационную выгоду от принятых правил. Но есть и третий, часто упускаемый из виду участник — бюрократ. Бюрократы, будь то в секретариатах ВОЗ или международных договорных органах, становятся хранителями регулирования и его моральной ауры. Со временем их мотивация может незаметно сместиться от служения общественным интересам к сохранению и расширению своего институционального мандата.
В данной статье рассматривается взаимодействие этих трёх сил — баптистов, контрабандистов и бюрократов — в рамках глобального управления здравоохранением. В качестве показательного примера рассматривается Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ), а затем рассматриваются схожие тенденции, проявляющиеся в предлагаемом Договоре о пандемии. В анализе утверждается, что моральная определённость, зависимость от доноров и бюрократическое самосохранение часто приводят к формированию жёстких, эксклюзивных и порой контрпродуктивных режимов глобального здравоохранения. Задача состоит не в том, чтобы отвергнуть глобальное сотрудничество, а в том, чтобы выстроить его таким образом, чтобы противостоять этим стимулам и оставаться восприимчивыми к фактическим данным и ответственности.
Бутлегеры и баптисты в глобальном здравоохранении
Динамика «бутлегеров и баптистов» была впервые описана в контексте запрета алкоголя в США: реформаторы морали (баптисты) призывали к запрету продажи алкоголя по воскресеньям для защиты общественной добродетели, в то время как нелегальные производители спиртных напитков (бутлегеры) негласно поддерживали те же ограничения, поскольку они снижали конкуренцию. Вместе они поддерживали регулирование, которого каждая группа хотела по своим причинам.
В сфере глобального здравоохранения та же коалиция появляется часто. «Баптисты» — это борцы за моральные ценности: активисты общественного здравоохранения, фонды и правозащитные НКО, продвигающие правила, сформулированные на универсальном этическом языке: ликвидация табака, борьба с ожирением, предотвращение пандемий. Их аргументы часто апеллируют к коллективной ответственности и моральной необходимости. Они мобилизуют внимание, формируют легитимность и обеспечивают моральную энергию, от которой зависят международные институты.
«Бутлегеры» — это экономические и бюрократические субъекты, извлекающие материальную или стратегическую выгоду из этих кампаний. К ним относятся фармацевтические компании, получающие прибыль от обязательных вмешательств, правительства, приобретающие моральный авторитет благодаря лидерству в переговорах по международным договорам, и донорские организации, расширяющие своё влияние посредством целевого финансирования. Соответствие моральной привлекательности и материальной заинтересованности обеспечивает устойчивость регуляторных проектов — и их непрозрачность.
В отличие от национальных политических дебатов, глобальное регулирование здравоохранения осуществляется вдали от прямого демократического надзора. Оно осуществляется дипломатами и поддерживается международной бюрократией, которая лишь косвенно подчиняется избирателям. Такая дистанция позволяет коалиции «бутлегеров» и «баптистов» действовать с меньшим напряжением. Баптисты обеспечивают моральную легитимность; «бутлегеры» – ресурсы и политическое прикрытие. В результате принятые правила трудно оспорить, даже если факты меняются или возникают непредвиденные последствия.
Бюрократы и институциональные стимулы
К этому знакомому дуэту необходимо добавить третьего действующего лица: Бюрократа. Бюрократы в международных организациях не являются ни борцами за моральные принципы, ни искателями прибыли. Тем не менее, у них есть особые стимулы, обусловленные стремлением к выживанию организации. По мере роста организации у них формируются миссии, выстраивается иерархия персонала и формируется репутация, требующая поддержания. Они должны постоянно демонстрировать свою значимость для доноров и государств-членов, что часто означает разработку заметных инициатив, глобальных кампаний и новых правил.
Эта тенденция создает то, что можно было бы назвать дрейф миссии с моральным прикрытиемПрограммы выходят за рамки своего первоначального мандата, поскольку новые мандаты оправдывают финансирование и престиж. Внутренний успех измеряется не столько результатами, сколько преемственностью — проведением новых конференций, запуском новых программ, подписанием новых деклараций. Глобальная координация становится самоцелью.
Бюрократия также развивает собственную «моральную экономику». Сотрудники отождествляют себя с добродетелями учреждения, укрепляя культуру нравственности и сопротивления инакомыслию. Критика интерпретируется как противодействие прогрессу. Со временем организация, изначально представлявшая собой площадку для сотрудничества на основе фактических данных, может превратиться в самореферентное моральное предприятие, поощряющее конформизм и наказывающее за отклонения.
В этом смысле бюрократическая динамика тонко укрепляет альянс бутлегеров и баптистов. Нравственное рвение баптистов легитимирует бюрократическую экспансию; ресурсы бутлегеров поддерживают её. Результатом становится глобальный режим здравоохранения, риторически альтруистичный, но институционально эгоистичный — то, что можно было бы назвать захват бюрократической добродетели.
Пример: борьба против табака и РКБТ
Рамочная конвенция по борьбе против табака (РКБТ), принятая в 2003 году, остаётся самым почитаемым договором ВОЗ. Её преподносили как триумф моральной ясности — первое международное соглашение, направленное против конкретной отрасли, считавшейся изначально вредной. Однако два десятилетия спустя РКБТ также наглядно демонстрирует, как функционирует система «бутлегер-баптист-бюрократ».
Моральное рвение и институциональная идентичность
Моральная основа борьбы против табака была абсолютной: табак убивает, и поэтому любой продукт или компания, связанные с ним, не подлежат законному диалогу. Этот манихейский нарратив воодушевлял как правозащитные организации, так и правительства. Для ВОЗ он стал определяющим моральным принципом — крестовым походом, который мог сплотить общественное мнение и подтвердить актуальность организации после десятилетий критики. Секретариат РКБТ, созданный в ВОЗ, стал центром морального предпринимательства, формируя глобальные нормы и консультируя правительства по их соблюдению.
Однако эта моральная ясность порождала жёсткость. Статья 5.3 Конвенции, запрещающая взаимодействие с табачной промышленностью, была разработана для предотвращения конфликтов интересов, но в итоге препятствовала диалогу даже с новаторами и учёными, не входящими в мейнстрим. По мере появления новых никотиновых продуктов, обещавших снизить вред по сравнению с сигаретами, учреждения РКБТ часто игнорировали или исключали эти доказательства. Моральный словарь договора оставлял мало места для прагматических нюансов.
Бутлегеры в тени
Тем временем появились новые экономические выгодоприобретатели. Фармацевтические компании, производящие никотинзаместительную терапию, выиграли от политики, препятствующей использованию альтернативных систем доставки никотина. Группы поддержки и консалтинговые компании, зависящие от грантов и конференций РКБТ, стали частью этой устойчивой экосистемы. Правительства также использовали моральный капитал борьбы с табаком для демонстрации добродетели на международной арене, часто одновременно собирая прибыльные табачные налоги внутри страны.
В этом смысле бутлегеры были не только представителями отрасли, но и частью самого истеблишмента общественного здравоохранения — теми, чьи бюджеты, репутация и влияние росли по мере продолжения борьбы. Ирония заключалась в том, что договор, призванный ограничить влияние корпораций, в конечном итоге привел к воспроизведению аналогичных структур стимулирования в рамках глобальной бюрократии здравоохранения.
Бюрократический дрейф и зависимость от доноров
Более широкая финансовая структура ВОЗ усилила этот сдвиг. Более 80% её бюджета теперь формируется за счёт добровольных целевых взносов, а не обязательных членских взносов. Доноры, как государственные, так и благотворительные, направляют средства на приоритетные программы — часто те, которые обещают прозрачность и моральную ясность. Борьба с табакокурением, как и подготовка к пандемиям или кампании по вакцинации, соответствует этому требованию.
Для бюрократов ВОЗ успех измеряется не снижением бремени болезней, а сохранением финансирования и авторитета организации. Конференции, доклады и договоры служат доказательством её актуальности. Таким образом, РКБТ служит одновременно моральным символом и бюрократическим якорем — неизменным источником легитимности и привлечения доноров.
Доноры, видимость и расширяющийся мандат ВОЗ
Та же динамика, которая сформировала РКБТ, пронизывает и более широкую деятельность ВОЗ. Двойная зависимость организации от моральных принципов и донорского финансирования создаёт цикл институционального поведения, который поощряет расширение и наказывает за смирение.
Кризисы с высоким уровнем резонанса — пандемии, ожирение, риски для здоровья, связанные с изменением климата, — создают возможности для повышения заметности. Каждый кризис влечет за собой создание новых структур, рабочих групп и фондов. Со временем повестка дня ВОЗ расширяется, от первоначальной технической направленности на борьбу с заболеваниями до включения социальных детерминант, регулирования поведения и даже политического активизма. Каждое расширение оправдывает рост организации и поддерживает ее актуальность в глобальном дискурсе.
Однако по мере расширения повестки дня приоритеты размываются. Ограниченное основное финансирование означает, что ВОЗ вынуждена постоянно привлекать доноров, чьи предпочтения могут не совпадать с потребностями в здравоохранении бедных стран. Выгодополучателями этих соглашений — «бутлегерами» — являются фонды, влияющие на приоритеты ВОЗ, отрасли, поддерживающие предпочтительные вмешательства, и правительства, стремящиеся к повышению своего морального авторитета в мире.
Тем временем бюрократы — сотрудники ВОЗ, секретариаты договоров и аффилированные НПО — действуют в экосистеме, где символические действия ценятся выше измеримых результатов. Успех становится синонимом глобальной мобилизации, а не эффективности на местах. А баптисты — правозащитные организации и общественные деятели — обеспечивают риторический щит, воспринимая любой вызов ортодоксальности организации как нападение на само общественное здравоохранение.
Результатом является сложная моральная экономика, в которой добродетель и личный интерес сосуществуют, порой неразличимо.
Договор о пандемии: новый этап для старой динамики
Предлагаемый ВОЗ Договор о пандемии представляет собой современную лабораторию для изучения этой повторяющейся модели. Порожденный травмой COVID-19, этот договор обсуждается в атмосфере неотложности и морального императива. Заявленные им цели — предотвращение будущих пандемий, обеспечение равного доступа к вакцинам и усиление эпиднадзора — безупречны. Однако за этими целями стоят привычные стимулы.
Баптисты в данном контексте – это те, кто рассматривает договор как моральную необходимость – испытание глобальной солидарности. К «бутлегерам» относятся правительства, стремящиеся расширить своё влияние посредством договорных механизмов, фармацевтические компании, ожидающие новых рыночных гарантий, и консалтинговые группы, позиционирующие себя как незаменимых партнёров в обеспечении готовности. Бюрократы же, в очередной раз, стремятся обрести институциональную устойчивость.
Для ВОЗ успешный договор закрепил бы её центральную роль в глобальном управлении на десятилетия. Это расширило бы её юридические полномочия и моральный престиж. Но, как и в случае с прошлыми инициативами, вопрос заключается в том, не затмит ли стремление к институциональной значимости стремление к эффективной политике.
Опыт подсказывает о предстоящих рисках. Переговоры по договору, основанные на моральной необходимости, как правило, отдают предпочтение символическим обязательствам перед практической ответственностью. Расширение полномочий по надзору и чрезвычайным ситуациям может подорвать национальную автономию, не гарантируя лучших результатов. Договор может повторить тенденции к исключению, характерные для РКБТ, — маргинализировать учёных, не согласных с мнением других, или альтернативные подходы в пользу консенсуса, который льстит донорам и защищает институциональную ортодоксальность.
Более того, опыт пандемии выявил опасность смешения моральной нравственности с научной достоверностью. Институты, приравнивающие послушание к добродетели, рискуют повторить прошлые ошибки, препятствуя дискуссии, заставляя молчать квалифицированных критиков и приравнивая скептицизм к ереси. Когда бюрократия занимает позицию морального авторитета, её ошибки становится сложнее исправить.
Реформирование глобального управления здравоохранением
Признание этой динамики не означает отказа от международного сотрудничества. Это означает создание институтов, способных сочетать моральные убеждения с институциональной скромностью, а щедрость доноров — с демократической подотчётностью.
Из этого анализа вытекает несколько принципов:
- Прозрачность в стимулировании и финансировании. ВОЗ и её договорные органы должны раскрывать не только финансовые взносы, но и условия их предоставления. Целевое финансирование должно быть ограничено по сравнению с основными, нецелевыми взносами, чтобы снизить степень захвата доноров.
- Регулярный пересмотр миссии и положения о прекращении ее действия. Каждая крупная программа или секретариат договора должны периодически подвергаться проверке на предмет достижения измеримых результатов. Если цели достигнуты или устарели, мандаты следует сворачивать, а не продлевать.
- Плюрализм в консультациях. Институты должны предоставлять структурированное пространство для мнений меньшинств, несогласных экспертов и нетрадиционных доказательств, особенно там, где новые технологии бросают вызов общепринятым взглядам. Нормой должен быть диалог, а не исключение.
- Сдержанность в моральной риторике. Моральная безотлагательность может мотивировать к действию, но когда она становится единственным средством легитимности, она подавляет нюансы. Глобальным организациям здравоохранения следует вернуться к эмпирическим обоснованиям, а не к моральной показухе.
- Национальная ответственность. Международные договоры должны укреплять, а не подрывать национальный суверенитет. Государства-члены должны оставаться высшими арбитрами политики в пределах своих границ, а международные соглашения должны служить инструментами координации, а не инструментами принуждения.
Заключение: осторожный путь вперед
Глобальное сотрудничество в области здравоохранения остаётся незаменимым. Ни одна страна не способна в одиночку справиться с пандемиями или незаконной глобальной торговлей вредными продуктами. Но сотрудничество не должно превращаться в морализаторскую бюрократию, оторванную от результатов.
Бутлегеры, баптисты и бюрократы глобального здравоохранения каждый играет свою роль, но их взаимодействие может привести к дисфункции, когда моральная уверенность, материальные интересы и институциональное выживание слишком тесно переплетаются. РКБТ продемонстрировала, как добродетель может превратиться в догму, как программы, финансируемые донорами, могут укоренить бюрократию и как благородные цели могут стать инструментами самосохранения. Договор о пандемии рискует повторить эти ошибки под новыми знаменами.
Урок заключается не в цинизме, а в бдительности. Эффективное глобальное управление здравоохранением требует механизмов, которые подкрепляют добродетель доказательствами, сдерживают экспансию подотчётностью и напоминают бюрократии, что их легитимность проистекает из результатов, а не риторики. Институты должны служить общественному благу, а не собственному выживанию.
Если будущие глобальные договоры в области здравоохранения смогут усвоить этот урок, они, наконец, смогут примирить моральные амбиции с практической мудростью.
Присоединиться к разговору:
Опубликовано под Creative Commons Attribution 4.0 Международная лицензия
Для перепечатки установите каноническую ссылку на оригинал. Институт Браунстоуна Статья и Автор.
