Бывший директор CDC Том Фриден и его коллеги недавно опубликовали статью. JAMA кусок мнения осуждая одобрение консультативным комитетом CDC вакцинации по принципу «совместного принятия решений» в отношении будущих ревакцин против COVID-19.
Они утверждали, что это изменение является этическим проступком — даже «отказом от ответственности», — особенно по отношению к пожилым людям.
Однако предложение Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) при Центрах по контролю и профилактике заболеваний (CDC) не было чем-то радикальным. Это была та же самая пациентоориентированная модель, которую следует использовать во всей современной медицине.
Вот почему реакция истеблишмента так показательна: как только речь заходит о «вакцинации», даже самые элементарные принципы прозрачности и информированного согласия воспринимаются как нечто необязательное — или, что еще хуже, как угроза.
Что именно предлагает ACIP
В сентябре ACIP Управление по борьбе с наркотиками (DEA) что вакцинация от COVID-19 больше не должна быть всеобщей политикой, а должна решаться на основе совместного принятия решений.
Для пожилых людей и тех, кто страдает хроническими заболеваниями, это означало обсуждение рисков, преимуществ и неопределенностей со своими врачами — и принятие индивидуального решения.
Это должно стать стандартной практикой практически во всех других клинических ситуациях — скрининг рака предстательной железы, гормональная терапия, применение антидепрессантов во время беременности или кардиохирургические операции.
Но вакцины возведены на пьедестал. Сомнения, колебания или индивидуальный подход к принятию решения воспринимаются как ересь.
Негласное правило гласит, что и врачи, и пациенты должны «доверять науке», даже когда наука развивается, а индивидуальные обстоятельства различаются.
В той обстановке рекомендация ACIP не была воспринята как возвращение к этической практике. Она была воспринята как прямой вызов многолетней ортодоксальной точке зрения, основанной на идее, что решения о вакцинации слишком священны, чтобы принимать их индивидуально.
Утверждение о том, что «неоднозначности не существует».
Фриден и его коллеги утверждают, что для пожилых людей соотношение пользы и риска настолько очевидно, что Неоднозначности не существует." Это делает индивидуальные беседы не только ненужными, но и потенциально вредными.
Они также предупреждают, что предоставление таким решениям врачам и пациентам создает «вакуум», который другие профессиональные группы поспешат заполнить.
Для защиты утверждения о том, что существует нет Неясность в отношении пользы бустерных доз вакцины от COVID-19 для пожилых людей обусловлена тем, что исследования в значительной степени опираются на данные наблюдений, включая исследование ветеранов 2025 года, в котором приняли участие 160 000 человек. сообщают Незначительное снижение числа госпитализаций и смертей среди получателей усиленной терапии.
Но, как и любые наблюдательные исследования, эти данные имеют серьезные ограничения.
Группа пациентов была крайне неоднородна: у них различалась история перенесенных инфекций, количество ранее полученных доз вакцины и высокая распространенность хронических заболеваний, повышающих базовый риск независимо от вакцинации.
Данные, полученные в реальных условиях, могут дать ценные сведения, но они также несут в себе реальные недостатки и не являются надежным основанием для прекращения клинического диалога.
Неуверенная аналогия
Авторы идут еще дальше, предполагая, что польза от ревакцинации от COVID-19 для пожилых людей столь же абсолютна, как и профилактика витамином К для новорожденных.
Однако приравнивать разовое, проверенное десятилетиями вмешательство к многократному применению новой мРНК-платформы в крайне изменчивой популяции взрослых людей научно и этически недопустимо.
Витамин К предсказуем, устойчив и биологически прост в применении.
Действие бустерных вакцин против COVID-19 меняется в условиях эволюционировавшего вируса, постоянно обновляемых составов, различной истории контактов и значительно сниженного базового риска.
Эта аналогия работает только в том случае, если рассматривать вакцины как исключительно простые меры вмешательства, тогда как в действительности они сопряжены с гораздо большей сложностью, неопределенностью и индивидуальными различиями.
Почему разговор — это не «отречение от престола»
В основе критики авторов лежит утверждение, что ACIP «отказывается от ответственности», предоставляя врачам и пациентам право принимать решения.
Но именно в этом и заключается цель медицины: отойти от патернализма и перейти к прозрачному представлению доказательств — процессу, который укрепляет, а не ослабляет отношения между врачом и пациентом.
Совместное принятие решений требует времени, честности и уважения. Оно гарантирует, что даже при наличии веских доказательств пациенты понимают компромиссы и могут сделать выбор в соответствии со своими ценностями.
Как ни парадоксально, Фриден и его коллеги поддерживают эту модель и в других контекстах, например: скрининг рака простатыгде не существует единственного «наилучшего варианта».
Но когда речь заходит о вакцинах, откровенные разговоры вдруг становятся сомнительными?
Проблема не в убедительности доказательств. Проблема в культурном ожидании, согласно которому решения о вакцинации должны быть независимы от личных предпочтений — ожидание, которому нет места в этичной медицинской практике.
Этика информированного согласия
Этические стандарты не должны меняться в зависимости от вида вмешательства. Либо информированное согласие применяется ко всем медицинским процедурам, включая вакцинацию, либо оно бессмысленно.
Фриден и его соавторы также утверждают, что «все вакцины вводятся только после получения информированного согласия», — заявление, которое мало соответствует реальному опыту многих людей.
Миллионы людей были принуждены, обязаны или подвергнуты давлению с целью получения вакцин, которых они не хотели, — иногда под угрозой потери работы, исключения из системы образования или ограничений в повседневной жизни.
Даже сторонники вакцинации, придерживающиеся этических принципов, признают, что в США отсутствует эффективный процесс получения информированного согласия на вакцинацию.
В 2024 комментарий Специалисты по этике из NYU Langone Health признали, что форма согласия CDC (Информационное заявление о вакцине) «не обеспечивает понимания», необходимого для информированного согласия, и часто раздается после инъекция.
А действия самого Центра по контролю и профилактике заболеваний на прошлой неделе демонстрируют, почему честность имеет значение.
Агентство незаметно пересмотрело свои рекомендации по вопросам аутизма и признанный что их давнее утверждение о том, что «вакцины не вызывают аутизм», «не основано на доказательствах», поскольку исследования «не исключают» возможную связь с вакцинами, вводимыми в раннем младенческом возрасте.
Это не был шаг назад; это был редкий акт институциональной честности, который восстанавливает доверие, а не подрывает его.
Старая привычка проецировать абсолютную уверенность на сложные вопросы — привычка, которую Фриден теперь хочет сохранить для сторонников борьбы с COVID-19, — это именно то, что подрывает доверие и препятствует принятию обоснованных решений.
Это лишает врачей возможности говорить прямо, а пациентов — возможности выбора.
Для меня это и есть реальные Отказ от ответственности. Информированное согласие — это не просто галочка в анкете; это основа доверия между врачом и пациентом.
Медицинские работники не убеждены.
Представление о том, что пациентам нельзя доверять решения о вакцинации, отражает более глубоко укоренившееся убеждение в том, что вакцины занимают священную территорию, каким-то образом освобожденную от норм медицинской практики.
Рекомендация ACIP о совместном принятии решений по поводу ревакцинации от COVID-19 является одним из первых значимых отступлений от этого подхода.
И сами медицинские работники уже вынесли свой вердикт. Согласно данным CDC, собственные данныеМенее 10% получили ревакцинацию в прошлом году.
Это профессионалы с привилегированным доступом к данным и ежедневным опытом работы с последствиями COVID-19. Если прежнее руководство CDC не смогло убедить своих собственных сотрудников, то возвращение к обязательным мерам и морализаторству не изменит общественное мнение.
Доверие строится на честности, а не на авторитете.
Вполне обоснованно вести дискуссию о том, как лучше всего защитить пожилых людей и людей с ослабленным здоровьем от COVID-19 в ближайшие годы.
Однако, отвергая совместное принятие решений как «отказ от ответственности», мы подразумеваем нечто иное: вакцинацию слишком важно оставлять на усмотрение личного выбора, и сам разговор рискован, поскольку может привести к разногласиям.
За исключением действительно чрезвычайных ситуаций, угрожающих жизни, совместное принятие решений должно быть нормой по умолчанию, а не чем-то, от чего чиновники отказываются, когда хотят подтолкнуть население к достижению определенной политической цели.
Мы опробовали модель принуждения во время пандемии, и это спровоцировало крупнейший в современной истории медицины обвал доверия к общественности.
Если система здравоохранения хочет восстановить доверие, она должна перестать рассматривать вакцинацию как защищенную категорию, освобожденную от обычных этических стандартов.
Каждое медицинское решение начинается с разговора — и, похоже, ACIP снова движется в этом направлении.
Переиздано с сайта автора Substack
Присоединиться к разговору:
Опубликовано под Creative Commons Attribution 4.0 Международная лицензия
Для перепечатки установите каноническую ссылку на оригинал. Институт Браунстоуна Статья и Автор.
